Болезнь бехчета лечение

Болезнь Бехчета — патологический процесс, который характеризуется дистрофическими и воспалительными изменениями стенок сосудов микроциркуляторного и макроциркуляторного русла. В результате чего наступает гипоксия, ишемия, тех систем органов или тканей, к которым подходят пораженные сосуды.

Болезнь Бехчета проявляется различной клинической симптоматикой: признаками афтозного стоматита, узловатой эритемы, увеита, артрита, легочной, почечной, желудочной дисфункции, тромбофлебита, патологии нервной системы, поражения кишечника. Течение патологии хроническое, с периодической сменой обострения и ремиссии. Возможно развитие осложнений со стороны пораженных органов.

Что это такое?

Болезнь Бехчета — системный васкулит неустановленной этиологии, характеризующийся преимущественным поражением слизистой оболочки глаз, полости рта, кожи и половых органов

Статистика

Наиболее часто болезнь Бехчета встречается на территории Шелкового пути, от средней Азии до Китая. В Турции самая высокая встречаемость – 420 случаев на 100 000 населения. В остальных странах – 1 случай на 15 000–500 000 населения. На Ближнем Востоке мужчины болеют чаще женщин (5:1), в Европе наоборот. Средний возраст проявления болезни – 25–30 лет. В более раннем возрасте при развитии болезни Бехчета чаще всего поражаются глаза.

У мужчин чаще развиваются серьезные осложнения: разрыв артерии, тромбофлебит, поражения ЦНС, а у женщин чаще развиваются поражения кожи.

Причины развития

Точная этиология заболевания пока не выяснена, но еще сам Бехчет говорил о его вирусном происхождении. Впоследствии из крови пациентов был выделен определенный вирус, но прямых подтверждений того, что именно он является причиной синдрома, пока нет. Существуют теории о том, что возбудители герпеса и туберкулеза могут предшествовать и отяжелять течение болезни.

В последнее десятилетие обсуждается аутоиммунный механизм ее развития: у больных часто обнаруживают антигены HLADRW52и B51, причем особенно велик риск возникновения синдрома Бехчета при наличии двух этих антигенов одновременно. Кроме того, зарегистрированные случаи семейной заболеваемости и региональный характер говорят о роли генетических факторов в развитии болезни.

Распространенность болезни Бехчета у мужчин и женщин неоднородна: в странах Среднего Востока оно поражает преимущественно мужчин, а вот в Японии и Корее среди больных преобладают женщины. Возраст большинства пациентов не превышает 30-40 лет.

Симптомы болезни Бехчета

При болезни Бехчета клиническая картина симптомов полиморфна, так как патологические изменения происходят по всему организму (см. фото).

При поражении глаз возникают:

1. Увеит. Воспаление сосудистой оболочки глаза может быть передним (ирит и иридоциклит) и задним, когда в процесс вовлекается сетчатка.
2. Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы.
3. Кератит – воспаление роговицы.
4. Атрофия зрительного нерва и слепота – в тяжелых случаях.

Поражение кожи и слизистых проявляется следующими симптомами:

1. Афтами (мелкими язвочками) в полости рта, которые могут сливаться, образуя большие раневые поверхности на слизистой. Течение у такого стоматита затяжное, возможны рецидивы 3-4 раза в год.
2. Язвами на головке полового члена, на мошонке, на половых губах.
3. Узловой эритемой – болезненными красными узлами на голенях и руках.
4. Угреподобными высыпаниями на коже туловища и конечностей.

Поражение нервной системы при болезни Бехчета всегда имеет тяжелые проявления:

1. Воспаляется мозговая оболочка или мозговая ткань (эти заболевания называют соответственно менингитом и энцефалитом).
2. Повышается внутричерепное давление.
3. Возникают расстройства со стороны черепно-мозговых нервов.
4. Развиваются парезы.
5. Ухудшается память, прогрессирует слабоумие.

Со стороны сосудистого русла при болезни Бехчета происходят следующие изменения:

1. Появляются признаки кожного васкулита – геморрагическая сыпь.
2. Возникает тромбоз крупных и мелких сосудов.
3. Образуются аневризмы артерий.

Именно из-за сосудистых проблем (таких как тромбоз или аневризма) развиваются смертельные случаи при болезни Бехчета. Наибольшую опасность представляют тромбоз легочной артерии и разрыв аневризмы аорты. При закупорке тромбами артерий ног возможно развитие гангрены.

В патологический процесс могут вовлекаться крупные суставы конечностей и позвоночника, тогда больные начинают жаловаться на боль в суставах, нарушение их подвижности. Если аутоиммунное воспаление развивается в сосудах легких, у больных появляется кровохарканье, одышка, возможен отек легких.

Почки, желудочно-кишечный тракт и сердце при болезни Бехчета поражаются реже, чем уже упомянутые органы и системы, но появление патологических симптомов с их стороны также возможно. У больных может развиться язвенная болезнь желудка и кишечника, гломерулонефрит, васкулит коронарных сосудов, миокардит, перикардит и т.д. 

Осложнения

Осложнения при болезни Бехчета появляются тогда, когда поражения доходит до ЦНС, внутренних органов и глаз. В этом случае может появиться:

• глаукома;
• атрофия зрительного нерва;
• потеря зрения;
• паралич;
• потеря слуха;
• умственная отсталость;

Если болезнь осложняется тромбозом, то состояние может привести к гангрене конечностей.

Как лечить болезнь Бехчета?

При диагностированной болезни Бехчета проводят комплексное, длительное и системное лечение. Его назначают с учетом локализации поражения и индивидуальных особенностей организма строго в стационаре. Поскольку этиология болезни не установлена, проводится только симптоматическое лечение, направленное на купирование клинических признаков и предотвращение осложнений.

Медикаментозная терапия заключается в назначении больным лекарственных препаратов различных фармакологических групп:

1. Противовоспалительных — «Ибупрофен», «Диклофенак», «Индометацин»,
2. Антигистаминных — «Супрастин», «Тавегил», «Цетрин»,
3. Противовирусных — «Ацикловир», «Изопринозин»,
4. Антибактериальных — «Азитромицин», «Цефазолин», «Цопрофлоксацин»,
5. Сосудорасширяющих — «Пентоксифиллин», «Никотиновая кислота»,
6. Витаминов — «Аевит», «Олиговит»,
7. Внтикоагулянтов — «Аспирин», «Трентал», «Курантил»,
8. Противоподагрических — «Колхицин», «Аллопуринол»,
9. Гормональных — «Преднизолон», «Дексаметазон»,
10. Цитостатиков — «Циклофосфан», «Метотрексат».

Местное лечение включает: полоскания рта и обработку язв антисептиками, применение мазей с гепатромбином, индометацином, глюкокортикоидами, субконъюнктивальное введение «Дексаметазона».

В тяжелых случаях прибегают к экстрокорпоральной терапии: плазмаферезу, гемособрции, УФО, лазеротерапии, ультразвуку, индуктотермии. Применение хирургических методик лечения поможет устранить негативные последствия патологии. 

Профилактика

Специфической профилактики против болезни Бехчета не существует, потому что не выяснены её причины. Можно лишь выделить основные моменты, которые помогут поддерживать иммунитет в нормальном состоянии:

• своевременно лечить инфекционные заболевания;
• купировать хронические инфекционные заболевания;
• следить за режимом дня;
• регулировать физическую активность;
• отказаться от неконтролируемого приёма препаратов;
• строго выполнять предписания врача;
• принимать меры по поднятию иммунитета;

Рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету с повышенным содержанием клетчатки.

Прогноз для жизни

Прогнозы болезни Бехчета зависят от органов и систем, которые вовлечены в патологический процесс. При изолированной форме заболевания, когда поражены только кожные покровы и слизистые оболочки, прогноз, как правило, благоприятный.

В случае развития увеита качество жизни пациента может быть ухудшено частичной или полной слепотой, а наиболее опасными являются ситуации поражения ЦНС и сосудов – в таких случаях примерно 5% больных умирают от развившихся осложнений.

Источник: medsimptom.org

Болезнь Бехчета — что это?

Болезнью Бехчета обозначается системный васкулит неопределенной этиологии. Для данной патологии характерно рецидивирующее поражение слизистой оболочки глаз, ротовой полости, кожных покровов и половых органов. В группу повышенного риска развития данной патологии входят люди 20-40 лет.

Заболевание встречается в странах всего мира, но наибольшая его распространенность отмечается на Ближнем востоке, в Средиземноморье и в Японии.

Впервые болезнь была описана турецким дерматологом H.Behchet в 1937 г.

Причины развития заболевания

Точных причин развития патологии медицинскими учеными не установлено. Но определяется ряд факторов, провоцирующих заболевание. К ним относятся:

1. Хронические патологии инфекционной этиологии.
2. Токсическое отравление.
3. Частые инфекционные болезни.
4. Туберкулез.
5. Бактериальные патологии.
6. Нарушение гормонального фона.
7. Аутоиммунные заболевания.
8. Генетическая предрасположенность.

При установлении точной причины развития болезни Бехчета учитывается не внешнее проявление патологии, а образ жизни человека.

Симптомы патологического процесса

Болезнь Бехчета может проявляться множественными признаками. При поражении глаз, симптомы болезни Бехчета зависят от степени развития патологии:

• При первой стадии отмечаются системные проявления без воспаления тканей глаза.
• На второй стадии определяется развитие иридоциклита и минимальное поражение глазного дна.
• Для третьей стадии характерны воспалительные процессы в переднем сегменте и тяжелое поражение глазного дна.
• На четвертой стадии резко снижается острота зрения.
• Наиболее сложная, пятая стадия приводит к необратимым изменениям в сетчатке. Появляются рубцы, которые приводят к тотальной слепоте.

Данные состояния могут сопровождаться появлением ощущением жжения и покраснением склер, выделением гноя и повышенной слезоточивостью.

Если при болезни Бехчета параллельно с глазными патологиями нарушается функциональность и других систем организма, клиническая симптоматика может дополняться: язвами на слизистой ротовой полости и половых органов, эритемами и фурункулезом, поражением крупных суставов, миокарда и сосудов.

Как диагностировать?

Для установления точного диагноза, при подозрении на болезнь Бехчета назначается комплексное обследования. Диагностика болезни Бехчета включает в себя:

1. Клинические анализы крови и мочи. Позволяют выявить наличие воспалительного процесса, умеренную анемию и нейтрофильный лейкоцитоз.
2. Биохимическое исследование крови. Сдается на определение повышения концентрации фиброгена, альфа2-глобулинов, серомукоида и гаптоглобина.
3. Иммунологический тест. Устанавливает увеличение ЦИК, показателей иммуноглобулина и других специфических показателей.
4. Коагулограмму. С ее помощью выявляется нарушение свертываемости крови.
5. КТ и МРТ. Позволяют определить расширение сосудов сетчатки, нечеткие очертания зрительного нерва, атрофию сетчатки, сосудистую облитерацию и экссудативные очаги.

Полученные результаты позволяют провести дифференциацию болезни Бехчета с гранулематозом Вегера, амилоидозом, системной красной волчанкой, узелковым полиартериитом, ВИЧ, панеопластическим синдромом и со злокачественными новообразованиями.

Так как заболевание имеет разнообразные проявления, офтальмолог может назначить дополнительное обследование узких специалистов. Обычно требуется осмотр: ревматолога, уролога, невролога, гастроэнтеролога, дерматолога, хирурга, нефролога, пульмонолога и кардиолога.

Для постановления точного диагноза необходимо подтверждение наличия патологии минимум по двум исследованиям.

Способы лечения болезни Бехчета

Терапия патологии и его длительность подбирается в зависимости от причины развития патологии и стадии ее развития. В медицинской практике обычно используется два основных терапевтических метода: консервативный и оперативный.

Консервативный способ

Данный метод включает в себя курс медикаментозной терапии. Назначаются лекарства для перорального приема и местного воздействия. Обычно медикаментозный комплекс включает в себя:

• Антибактериальные препараты.
• Противовирусные лекарства.
• Иммуносупрессоры.
• Кортикосткроидные противовоспалительные средства
• Антимикробные лекарства.
• Витаминно-минеральные составы.

Медикаментозный комплекс направлен на ликвидацию заболевания, причин его развития и улучшение общего состояния. Средняя цена курса составляет 7350 рублей. Стоимость зависит не только от назначенных препаратов, но и от длительности лечения.

Лечение болезни Бехчета консервативным методом проводится амбулаторно и в стационарных условиях.

Оперативный метод

Хирургическое вмешательство при болезни Бехчета рекомендуется, если в результате прогрессирования болезни появилась глаукома либо катаракта. Такая операция проводится параллельно с медикаментозным лечением. Средняя ее стоимость 17600 рублей.

Для полного излечения болезни Бехчета требуется много времени и улучшение может наступить только через несколько недель или месяцев. Поэтому следует строго выполнять все рекомендации врача и не лечиться самостоятельно.

Возможные осложнения

Болезнь Бехчета в начальной стадии лучше поддается лечению и риск развития сопутствующих сложных патологий значительно снижается. При сложной форме заболевания развиваются осложнения в виде:

1. Тотальной слепоты.
2. Глаукомы.
3. Ишемической невропатии зрительного нерва.
4. Деменции.
5. Дисфункции нервной системы.
6. Патологий сердечно-сосудистой системы.
7. Заболеваний органов ЖКТ.

Сама болезнь Бехчета не является причиной летального исхода. К такому результату приводят быстро прогрессирующие патологии других систем организма.

В большинстве развитию наиболее тяжелых форм патологии подвергаются люди 20-30 лет. Поэтому, если риск развития патологии высокий, следует систематически проходить профилактические осмотры и при первых симптомах срочно проконсультироваться с врачом.

Методы профилактики

Профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития болезни Бехчета не существует. Но многие специалисты рекомендуют придерживаться профилактики, которая направлена на поддержании нормального уровня иммунной защиты организма. Такой профилактический комплекс включает в себя:

• Соблюдение режима дня.
• Соблюдение системы сбалансированного и правильного питания.
• Отказ от употребления алкогольных напитков и от курения.
• Ежедневные посильные физические нагрузки.
• Уменьшение психоэмоциональной нагрузки.
• Своевременное лечение инфекционных болезней.
• Строгое выполнение всех врачебных рекомендаций.
• Исключение приема самостоятельно назначенных лекарственных препаратов.

Болезнь Бехчета у женщин выявляется очень редко, так как патология имеет симптоматику схожую с многими заболеваниями. При отсутствии лечения, эта болезнь за короткий срок может привести к развитию полной слепоты и даже к летальному исходу. Поэтому необходимо внимательно следить за изменениями в своем организме и при необходимости срочно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Узнайте из видео всю информацию о болезни Бехчета — редкой, но грозной патологии:

Источник: glaza.online

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Предположения ряда авторов о роли вирусов не подтвердились.

Основной патоморфологический признак — васкулит, поражающий преимущественно артерии и вены мелкого и среднего калибра. Стенки сосудов и периваскулярные ткани инфильтрированы преимущественно лимфоцитами; встречаются также моноциты, плазматические клетки и нейтрофилы. Наблюдаются набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, просвет сосуда в ряде случаев сужен или полностью облитерирован. Иногда отмечаются фибриноидный некроз сосудистой стенки и ее разрывы.

У больных с артритом синовиальная оболочка соответствующих суставов обильно инфильтрирована нейтрофилами и в меньшей степени плазматическими клетками; артериолам свойственны периваскулярные лимфоидные инфильтраты.

Патогенез

Патогенез синдрома Бехчета, хотя его конкретные этапы и детали остаются неизвестными, связывают в основном с иммунными нарушениями, чему способствует и описанная выше гистологическая картина. Конкретные иммунологические отклонения от нормы у больных с синдромом Бехчета отмечались очень часто, но в большинстве случаев они оказывались неспецифическими и не всегда подтверждались при повторных исследованиях, проводимых другими авторами.

Заслуживают внимания такие адекватные клиническим проявлениям результаты, как обнаружение циркулирующих антител к человеческим клеткам слизистой оболочки, лимфоцитотоксичности к клеткам слизистой оболочки рта, бласттрансформации лимфоцитов больного при контакте с клетками слизистой оболочки.

Циркулирующие иммунные комплексы определяют в крови весьма часто; у ряда больных установлено повышение уровня основных классов сывороточных иммуноглобулинов и редко — появление криопреципитинов. Общая активность комплемента крови, как правило, нормальна или даже несколько повышена. Отложения комплемента в очагах тканевых повреждений не отмечено. Однако К. Shimada и соавт. (1974) показали, что непосредственно перед рецидивами увеита активность комплемента снижается в результате активирования как классического, так и альтернативного пути.

J. Sobel и соавт. (1977) выявили повышенную хемотаксическую активность нейтрофилов при синдроме Бехчета. Имеются противоречивые сообщения об обострениях язвенного стоматита у больных с синдромом Бехчета после употребления в пищу грецких орехов (т. е. по типу пищевой аллергической реакции). Таким образом, приведенные материалы позволяют предполагать серьезную роль иммунопатологии в развитии этого заболевания, но не дают основания для построения конкретной концепции патогенеза.

Определенное значение может иметь наследственность. Описано несколько случаев синдрома Бехчета в одной семье. Среди населения США и Великобритании не установлено закономерных сочетаний с антигенами гистосовместимости. В то же время турецкие и японские исследователи обнаружили, что среди больных с синдромом Бехчета в 3—4 раза чаще, чем в контрольной группе, обнаруживается HLAB5. Это кажущееся расхождение связано, по-видимому, с тем, что у разных рас сцепленность генов иммунного ответа с генами, кодирующими антигены гистосовместимости, бывает выраженной неодинаково.

Клиническая картина

Синдром Бехчета является в нозологическом смысле сугубо клиническим понятием. Не только относительно специфических, но даже сколько-нибудь характерных гистоморфологических, иммунологических или биохимических признаков этого заболевания не существует. В то же время клиническая картина при достаточно полной выраженности делает диагноз болезни бесспорным. При этом следует иметь в виду, что конкретные симптомы синдрома Бехчета могут проявляться отнюдь не одновременно.

Между возникновением первых признаков заболевания и присоединением новых клинических проявлений могут пройти месяцы и даже годы. К этому сроку первые признаки могут претерпеть полное обратное развитие. Поэтому в каждый конкретный период у больного с синдромом Бехчета может быть только один или несколько характерных признаков болезни, не говоря уже о возможности ремиссии без каких-либо патологических симптомов. Это обстоятельство придает особую важность анамнестическим данным для правильного распознавания заболевания.

Ниже описаны наиболее характерные клинические проявления синдрома Бехчета.

Афтозный (язвенный) стоматит

Неглубокие болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта бывают обычно первым симптомом болезни и встречаются практически у всех больных. Эти язвы (диаметр от 2 до 10 мм) располагаются в виде единичных элементов или скоплениями. Они локализуются на слизистой оболочке щек, деснах, языке, губах, иногда в глоточной области, реже — в гортани и на слизистой носа. В центральной части имеют желтоватое некротическое основание, окруженное красным кольцом, внешне и гистологически не отличаясь от язв при банальном афтозном стоматите. Язвы существуют от нескольких дней до нескольких недель (как правило, от 3 до 30 дней) и заживают без образования рубца.

Язвы половых органов

Множественные или единичные рецидивирующие болезненные язвы половых органов внешне очень напоминают язвы ротовой полости. Они встречаются приблизительно у 80% больных с синдромом Бехчета и локализуются у женщин на половых губах, вульве и слизистой оболочке влагалища, а у мужчин на мошонке и редко на половом члене. Как у женщин, так и у мужчин может быть поражение кожи промежности. Язвы слизистой оболочки влагалища нередко безболезненны и в таких случаях их обнаруживают либо в связи с жалобами на выделения, либо при гинекологическом обследовании по другим поводам. У большинства больных рецидивирование язв половых органов наблюдается реже, чем оральных; течение и сроки заживления не отличаются.

Редко наблюдаются язвы слизистой оболочки мочевого пузыря или симптомы цистита без признаков изъязвления.

Поражение глаз

Наиболее серьезным и частым поражением глаз является увеит, встречающийся у 2/3 больных. Как правило, он бывает двусторонним и очень редко возникает в самом начале заболевания. Между первыми проявлениями болезни (обычно язвенным поражением слизистой оболочки рта и половых органов) и началом увеита в среднем проходит около б лет. Больной с синдромом Бехчета или с подозрением на это заболевание должен быть консультирован окулистом с исследованием передней камеры глаза посредством биомикроскопии и заднего сегмента биомикроскопически и непрямой офтальмоскопией. Фотографии глазного дна после внутривенного введения флюоросцеина часто позволяют обнаружить диффузное окрашивание диска и сетчатки, что указывает на значительно повышенную сосудистую проницаемость.

Преципитаты в роговице и клеточные инфильтраты в стекловидном теле определенно указывают на активность увеита.

В настоящее время очевидно, что основной причиной слепоты при синдроме Бехчета является задний увеит с вовлечением в процесс стекловидного тела и сетчатки. Слепоту может вызвать также передний увеит с развитием гипопиона (т. е. накопления гноя в передней камере глаза). Однако в настоящее время гипопион у больных с синдромом Бехчета встречается редко, что связывают с местным или системным применением кортикостероидов.

К другой глазной патологии при этом заболевании относятся конъюнктивит, изъязвление роговицы и наблюдаемые реже неврит глазного нерва, хориоретинит, васкулит сетчатки, тромбозы артерий или вен глазного дна. Поражения глаз в ряде случаев полностью обратимы, но у ряда больных развиваются стойкие тяжелые изменения, в частности, кроме частичной или полной утраты зрения могут возникнуть глаукома и катаракта.

Поражение суставов

Артриты развиваются приблизительно у 50% больных с синдромом Бехчета в любой период болезни. Обычно они сочетаются с другими проявлениями болезни, весьма часто с узловатой эритемой. Как правило, отмечается симметричный полиартрит, поражающий крупные суставы (чаще коленные, голеностопные, локтевые). Реже наблюдается моноартрит крупного сустава или вовлечение в процесс мелких суставов. Обычно суставы поражаются по типу острых часто рецидивирующих синовитов с полным обратным развитием.

При анализе синовиальной жидкости обнаруживают от 5000 до 20 000 лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием нейтрофилов. Хроническое течение артрита — большая редкость (при этом в синовиальной жидкости может содержаться лишь немного мононуклеарных лейкоцитов), а даже минимальные признаки суставной деструкции — исключение (в том числе при частом рецидивировании артрита в течение многих лет). Артралгии без объективных признаков воспаления суставов встречаются очень часто, но не имеют диагностического значения.

У единичных больных, являющихся носителями HLA-B27, описано развитие сакроилеита и спондилоартрита.

Изменения кожи свойственны приблизительно 70% больных с синдромом Бехчета и рассматриваются как многообразные проявления кожного васкулита. К ним относятся эритематозные папулы, пустулы, пузырьки и элементы типа узловатой эритемы. Последние могут ничем не отличаться от «обычной» узловатой эритемы, но в ряде случаев демонстрируют некоторые особенности. Так, узлы иногда располагаются скоплениями, локализуются на руках, а у единичных больных даже изъязвляются. У отдельных больных выражены элементы некроза и нагноения кожи, достигающие значительного распространения — так называемая гангренозная пиодермия.

Практически патогномоничным для синдрома Бехчета, хотя и встречающимся отнюдь не у всех больных, является образование маленькой пустулы или узелка (иногда с розовым венчиком) через сутки после любых инъекций в месте введения иглы. Эта особенность может быть использована и в диагностических целях — после введения изотонического раствора натрия хлорида или даже укола сухой иглой иногда возникает стерильная пустула.

Поражение сосудов

Помимо рассмотренных выше проявлений кожного васкулита, нередко развивается тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Чаще он локализуется на ногах и иногда оказывается причиной эмболии легочных сосудов. Очень редко наблюдаются тромбозы верхней или нижней полой вены. Иногда флебит развивается непосредственно после венепункции.

Вовлечение артерий в патологический процесс наблюдается редко и проявляется тромбозами и образованием аневризм. Эти изменения обнаруживали в аорте, локтевой, бедренной и подколенной артериях, сосудах глазного дна. Описан также тромбозветвей легочной артерии. Тромбирование артерий ног может привести к гангрене стоп.

Неврологическая патология

Вовлечение в процесс нервной системы встречается нередко — при тяжелых формах болезни почти у 1/4 больных. Основная неврологическая патология при синдроме Бехчета — менингоэнцефалит, возникающий обычно не на ранних стадиях болезни и проявляющийся лихорадкой, резкой головной болью, ригидностью затылочных мышц. Спинномозговая жидкость при этом стерильна и характеризуется лимфоцитозом и нормальным содержанием гамма-глобулинов. Менингоэнцефалит, который может протекать с обострениями и ремиссиями, делает прогноз заболевания гораздо более серьезным.

Реже встречаются другие варианты поражения нервной системы — стволовые и спинномозговые расстройства, нарушения кортикоспинальной проводимости, обратимое повышение внутричерепного давления с отеком диска зрительного нерва, преходящая патология черепных нервов. Периферические нейропатии наблюдаются редко. У отдельных больных описаны гемипарезы, тетраплегии, «доброкачественное» повышение внутричерепного давления. Весьма редко отмечаются психозы.

Поражение пищеварительного тракта

Ряду больных с синдромом Бехчета свойственны понос, тошнота, симптомы проктита, перианальные язвы. Иногда поражения кишечника неотличимы от язвенного колита и болезни Крона. Некоторые авторы подчеркивают патогенетическую близость этих заболеваний и указывают, что при первичной болезни Крона могут встретиться все признаки синдрома Бехчета. У отдельных больных с сочетанием признаков синдрома Бехчета и болезни Крона резекция пораженного отдела толстой кишки приводила также к заметному уменьшению симптомов синдрома Бехчета. У единичных больных обнаруживали язвы двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечные проявления особенно часты у японцев (50% всех больных).

Другие проявления болезни

Среди более редких симптомов синдрома Бехчета следует указать на возможность вовлечения в процесс легких с их диффузной инфильтрацией, кровохарканьем и плевритом (почти исключительно у турецкого населения). Известны также поражения сердца (особенно при тяжелых генерализованных формах болезни): миокардит, перикардит, эндокардит с формированием умеренно выраженных клапанных пороков. У небольшой части больных эпидидимиты и аменорея. К раритетам относятся сообщения о панкреатите, криопротеинемии и нетяжелом нефрите. Имеются единичные описания гиперкоагуляционного синдрома, сопровождающегося сниженным фибринолизом.

Нечастое осложнение синдрома Бехчета — системный вторичный амилоидоз, особенно среди жителей Ближнего Востока.

Отдельные авторы обращали внимание на предположительно неслучайные сочетания синдрома Бехчета с лимфобластной лимфомой и с сопутствующей инфекцией (в частности, подногтевой), что может косвенно указывать на свойственные заболеванию иммунные нарушения.

Лабораторные показатели

В активную фазу болезни обычно отмечают увеличение СОЭ, нерезкий нейтрофильный лейкоцитоз, умеренную анемию, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена и a₂-глобулинов. Часто обнаруживается поликлональная гипергаммаглобулинемия и повышение уровня отдельных классов иммуноглобулинов.

При обострениях синдрома Бехчета отмечают нарастание уровня иммунных комплексов, 9-го компонента комплемента и хемотаксической активности нейтрофилов, образование розеткообразных скоплений тромбоцитов вокруг нейтрофилов, появление криоглобулинов и антител к клеткам слизистых оболочек, снижение фибринолиза, ревматоидный фактор, ядерные антитела и LE-клетки не определяются.

Диагноз

Для диагноза синдрома Бехчета считается достаточным сочетание язвенного (афтозного) стоматита, язвенного поражения половых органов и воспаления тканей глаза (прежде всего увеита). Очень большое значение имеют также такие признаки, как артрит, менингоэнцефалит и рассмотренные выше кожные изменения. J. O’Duffy (1981) предлагает считать диагноз достоверным при наличии трех из следующих б клинических признаков: 1) рецидивирующий афтозный стоматит; 2) афтозные язвы половых органов; 3) увеит; 4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит.

Наличие афтозного стоматита является обязательным симптомом. Если афтозные язвы полости рта или половых органов сочетаются только с одним из перечисленных клинических признаков, то с некоторым основанием может быть диагностирована «неполная» форма синдрома Бехчета. Важно иметь в виду, что все рассмотренные симптомы могут развиваться неодновременно. Необходимо помнить о таком фактически специфическом (хотя и совершенно необязательном) симптоме, как появление кожных пустул после любых инъекций. Несомненное значение имеют и отмеченные выше определенные национальные особенности. В бывшем СССР заболевание встречается обычно среди коренных жителей Кавказа и Закавказья.

В единичных случаях возникает вопрос о дифференцировании синдромов Бехчета и Рейтера, которым свойственны такие общие черты, как поражение кожи и слизистых оболочек,. острый несимметричный полиартрит, воспаление тканей глаза, иногда также неврологическая патология. Однако при синдроме Рейтера стоматит бывает очень редко, язвы половых органов и слизистой оболочки рта обычно безболезненны, глазная патология характеризуется, как правило, конъюнктивитом (а не увеитом), поражение нервной системы является скорее исключением и не отличается особой тяжестью. Кроме того, синдрому Рейтера совершенно несвойственны тромбофлебит и узловатая эритема.

В то же время явная клиническая картина спондилита в гораздо меньшей степени присуща синдрому Бехчета. Отдельные больные с язвенным колитом могут иметь клиническую картину, практически неотличимую от синдрома Бехчета с симптомами колита (рецидивирующие афтозные язвы слизистой оболочки рта, артрит, узловатая эритема, ирит). Однако при язвенном колите не развиваются язвы половых органов и задний увеит, а афты полости рта обычно не бывают тяжелыми. Кроме того, при колоноскопии удается установить, что у больных с синдромом Бехчета и наличием язв в толстой кишке эти язвы (в отличие от язв при собственно язвенном колите) окружены внешне нормальной, а не воспаленной слизистой оболочкой.

В дифференциальной диагностике нужно также иметь в виду синдром Стивенса—Джонсона, который развивается чаще у мужчин до 20 лет, причем особенно часто в детском возрасте. Заболевание начинается, как правило, остро, с высокой температурой и быстрым последующим развитием тяжелого язвенного стоматита. Язвенные изменения могут возникнуть также на слизистой оболочке носа, конъюнктиве, половых органах и (что важно для диагноза) вокруг ануса. Через несколько дней ярко проявляется картина многоморфной экссудативной эритемы, на коже возникает буллезная или везикулярная сыпь. Из системных проявлений возможен пневмонит. В ряде случаев заболевание развивается после приема лекарств и может рассматриваться как аллергическая реакция на них.

В отличие от синдрома Бехчета при синдроме Стивенса—Джонсона не бывает артрита (хотя артралгии и миалгии нередки), увеита, тромбофлебита, классической узловатой эритемы, неврологических проявлений, колита, эпидидимита и таких сосудистых осложнений, как аневризмы, периферическая гангрена, кровоизлияния в ткани глаза.

Естественно, что у больных с банальным рецидивирующим афтозным стоматитом, в том числе с повышенной температурой тела, синдром Бехчета (как и синдром Стивенса—Джонсона) исключается благодаря отсутствию других характерных клинических признаков. Кроме того, при банальном язвенном стоматите не обнаруживают таких характерных для синдрома Бехчета лабораторных признаков, как нарастание уровня С-реактивного белка, фибриногена и a₂-глобулинов, высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия.

Течение и прогноз

Течение синдрома Бехчета весьма вариабельно. В разные периоды болезни число клинических симптомов и их выраженность различны. Заболеванию свойственны рецидивы и периоды затихания активности. Практически при каждом обострении имеют место повышение температуры тела и афтозный стоматит, очень часто в сочетании с кожными изменениями. Ремиссии продолжаются от нескольких недель до нескольких лет, что во многом определяет общую тяжесть болезни и трудоспособность больного.

У некоторых больных синдром Бехчета протекает легко и существенно не влияет на их жизнь. С другой стороны, в ряде случаев заболевание протекает весьма тяжело, с высокой лихорадкой, явной интоксикацией, полисистемностью поражений и отсутствием полных ремиссий. Причинами смерти бывают менингоэнцефалит и сосудистые поражения ЦНС (чаще всего), артериальные тромбозы различных локализаций, эмболии вследствие тромбофлебитов, прободение язв пищеварительного тракта. Развитие подобных признаков значительно ухудшает прогноз болезни.

Не влияющий на продолжительность жизни тяжелый увеит может тем не менее указывать на тяжелый прогноз в связи с угрозой утраты зрения.

Лечение

Общепринятых надежных методов терапии при синдроме Бехчета не существует. Различная оценка этих методов разными авторами зависит как от индивидуальной чувствительности больных к используемым препаратам, так и от вариабельности естественного течения болезни.

Кортикостероидные препараты, весьма популярные в лечении зольных с синдромом Бехчета, в действительности способны подавить только суставные и кожные проявления и снизить повышенную температуру тела. У одних больных для этого достаточно 15—30 мг преднизолона в день, у других дозу приходится повышать до 60 мг/сут. Симптомы менингоэнцефалита часто ослабевают лишь частично при назначении больших доз преднизолона, три снижении же дозы могут вновь обостряться. Такая же частичная или кратковременная реакция наблюдается при гормональной терапии больных с поражением слизистой оболочки рта, половых органов и, что особенно важно, при увейте.

Для лечения этих проявлений синдрома Бехчета (прежде всего менингоэнцефалита и увеита) широко использовались иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид и хлорбутин (хлорамбуцил).

Ряд авторов отмечают, что у некоторых больных эти препараты способны дать заметное улучшение при их длительном назначении. Наибольшее внимание в этом отношении привлекал хлорамбуцил, применявшийся в дозе 0,1—0,2 мг/кг массы тела в день весьма длительно — до 2 лет. Угрожающие признаки увеита в результате такого лечения уменьшались, и потеря зрения предотвращалась. Сообщалось также, что назначение хлорамбуцила больным с синдромом Бехчета с менингоэнцефалитом может способствовать уменьшению выраженности неврологических симптомов или предотвращению их рецидивов.

Необходимо подчеркнуть, однако, что у многих больных иммунодепрессанты неэффективны, поэтому продолжают активно аализироваться и оцениваться иные методы терапии, имеющие неодинаковое значение. Так, R. Wolf и соавт. (1977) отмечали положительный эффект лейкоцитного «фактора переноса», но этот метод в дальнейшем не нашел применения. Ряд авторов и мы в их числе наблюдали заметное улучшение (в частности, при поражениях рта) в результате длительного назначения левамизола. Учитывая потенциальную угрозу тяжелых побочных эффектов, мы предпочитаем применять этот иммуностимулятор в малых дозах — по 75 мг через день.

Следует иметь в виду, что и при таком осторожном использовании левамизола необходим регулярный врачебный контроль с еженедельным исследованием крови. Заметное улучшение может наступить лишь через 2—3 мес.

Проводились также неоднократные попытки применения колхицина, поскольку этот препарат эффективен при других интермиттирующих синдромах (в частности, при периодической болезни) и тормозит хемотаксическую активность нейтрофилов, повышенную у больных с синдромом Бехчета.

Накопленный к настоящему времени опыт не позволяет считать, что колхицин оказывает достоверное лечебное действие при синдроме Бехчета.

Большое внимание привлекают недавние наблюдения по поводу заметного терапевтического влияния циклоспорина А на симптомы тяжелого увеита, рефракторного к назначению кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмообмена. Препарат назначали 5 больным в суточной дозе 10 мг/кг, разделенной на 2—3 приема. Длительность его применения составляла от 5 до 17 мес (в среднем 10 мес). Положительное влияние на признаки увеита отмечено у всех, хотя после отмены течения у некоторых больных увеит вновь обострился.

На сегодняшний день при нетяжелых проявлениях синдрома Бехчета мы считаем наиболее рациональным сочетание длительного приема малых доз левамизола с нестероидными противовоспалительными препаратами типа индометацина и ортофена (при небольшом повышении температуры тела, артрите, миалгиях, узловатой эритеме) и местным лечением поражений слизистых оболочек и кожи (в частности, с использованием перекиси водорода, метиленового синего и кортикостероидных мазей). При выраженных системных реакциях с высокой лихорадкой, серьезным поражением нервной системы и глаз вместо нестероидных препаратов используют кортикостероиды (при увейте — также местно).

В случаях неэффективности левамизола в течение 3—5 мес его целесообразно заменить иммунодепрессантами или циклоспорином А в суточной дозе 3—5 мг/кг.

Ряд лечебных методов имеет частное значение, но в конкретных условиях они оказываются весьма эффективными. Сюда относятся внутрисуставные введения гидрокортизона или кеналога при упорном артрите, а также назначение фенформина и эстрадиола, повышающих фибринолиз, при тромбофлебите. Некоторые способы терапии, считавшиеся в свое время эффективными, в наши дни не используются. Сюда относятся, в частности, привлекавшие ранее внимание переливания свежей крови и плазмы.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Источник: medbe.ru

Язвы во рту: Эти патологические изменения присутствуют почти всегда. Язвы во рту являются начальным признаком заболевания примерно у двух третей пациентов. У большинства детей развиваются множественные мелкие язвы, неотличимые от периодических язв, которые часто встречаются у детей. Большие язвы встречаются реже и поддаются лечению с большим трудом. Язвы на половых органах: У мальчиков язвы локализуются преимущественно на мошонке, реже – на пенисе. У взрослых пациентов мужского пола они почти всегда оставляют рубцы. У девочек болезнь поражает, главным образом, наружные половые органы. Эти язвы напоминают язвы в полости рта. Дети в период до полового созревания имеют меньше язв на половых органах. У мальчиков случаются рецидивы орхита (воспаления яичек). Поражение кожи: Поражения кожи могут быть различными. Патологические изменения, напоминающие угри, присутствуют только после достижения полового созревания. Узловая эритема представляет собой красные болезненные узелковые очаги поражения, как правило, расположенные на нижних конечностях. Патологические изменения такого рода чаще встречаются у детей в период до полового созревания. Реакция патергии: Патергия – это реакция кожи больных ББ на укол иглой. Эта реакция используется в качестве диагностического теста на ББ. После прокола кожи стерильной иглой на предплечье в течение от 24 до 48 часов формируется папула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь) или пустула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь с гноевидным содержимым). Поражение глаз: Это одно из наиболее серьезных проявлений заболевания. В то время как общая распространенность глазного поражения составляет примерно 50%, у мальчиков она возрастает до 70%. Девочки страдают от этих явлений реже. У большинства пациентов болезнь поражает оба глаза. Поражение глаз, как правило, развивается в течение первых трех лет от начала заболевания. Течение заболевания глаз является хроническим, с периодическими вспышками. В результате каждой вспышки происходят некоторые структурные повреждения, обуславливающие постепенную потерю зрения. Лечение фокусируется на контроле воспаления с целью предотвратить вспышки, избежать потери зрения или свести ее к минимуму. Поражение суставов: Патологические изменения суставов отмечаются примерно у 30-50% больных ББ детей. Болезнь обычно поражает голеностопные, коленные, лучезапястные и локтевые суставы, задействуются, как правило, менее четырех суставов. Воспаление может вызвать опухание суставов, боль, скованность и ограничение движения. К счастью, эти эффекты обычно длятся лишь несколько недель и проходят самостоятельно. Это воспаление очень редко вызывает повреждение суставов. Неврологические изменения: В редких случаях у больных ББ детей могут развиваться неврологические проблемы. Характерны для ББ судороги, повышение внутричерепного давления, сопровождающееся головными болями и церебральными симптомами (потеря равновесия или нарушение походки). Наиболее тяжелые формы наблюдаются у мальчиков. У некоторых пациентов могут отмечаться психические проблемы. Поражение сосудов: Поражение сосудов отмечают примерно у 12-30% детей больных ББ; эта патология может сигнализировать о неблагоприятном исходе. Болезнь может поражать как вены, так и артерии. В организме могут быть задействованы сосуды любого размера; в связи с этим заболевание классифицируется как «васкулит сосудов различного размера». Болезнь обычно поражает сосуды в области икр, которые становятся опухшими и болезненными. Поражение ЖКТ: Эта патология особенно часто отмечается у пациентов с Дальнего Востока. При обследовании выявляются язвы кишечника.

Источник: www.printo.it

Приложение А1.

Состав рабочей группы.  • Алекберова З. С. , ведущий научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, член Ассоциации ревматологов России, член Международного Сообщества по болезни Бехчета (ISBD), г. Москва.  • Лисицына Т. А. , ведущий научный сотрудник лаборатории сосудистой ревматологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой», доктор медицинских наук, член Ассоциации ревматологов России, член Международного Сообщества по болезни Бехчета (ISBD), г. Москва.  • Насонов Е. Л. , научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой», академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России, г. Москва.  Конфликт интересов. Все члены рабочей группы не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.  Целевая аудитория данных клинических рекомендаций.  Врачи-ревматологи.  Врачи общей практики.  Врачи-терапевты.  Врачи-офтальмологи.  Врачи-неврологи.  Врачи-психиатры.  Врачи-стоматологи.  Врачи-гастроэнтерологи.  Врачи-колопроктологи.  Врачи-дерматовенерологи.  Врачи-акушеры-гинекологи.  Врачи-сердечно-сосудистые хирурги.  Методология:  Методы, использованные для сбора/ селекции доказательств:  Поиск в электронных базах данных.  Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:  Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.  Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:  • Консенсус экспертов;  • Оценка достоверности в соответствии с уровнями (таблица 6а и 6б).  Таблица 6а. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств.

Уровни достоверности	Описание
1а	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1b	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное РКИ с низким риском систематических ошибок
2а	Проведенное как минимум одно РКИ без рандомизации, низкий уровень ошибки
2b	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль)
4	Мнение экспертов/клинический опыт, наблюдения

 Таблица 6б. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций.

Уровни убедительности	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1а, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1a или 1b
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2a, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2b
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2a

 Порядок обновления клинических рекомендаций. Не реже одного раза в три года.

Приложение А3.

Приложение В.

Информация для пациентов.  Что такое болезнь Бехчета?.  Согласно современным представлениям болезнь Бехчета относится к системному васкулиту, связанному с воспалением сосудов разного типа и калибра, причина которого не известна. Обязательный признак заболевания – рецидивирующие язвы во рту. Частые симптомы – язвы на половых органах, неинфекционные воспалительные изменения в глазах (увеит), разнообразные высыпания на коже и поражение суставов. К тяжелым проявлениям болезни Бехчета относятся поражение нервной системы, сосудов (вен и артерий), желудочно-кишечного тракта.  Кто чаще страдает болезнью Бехчета?.  Заболевание чаще всего встречается у коренных жителей Ближнего Востока и в странах, расположенных по ходу исторического Великого Шелкового Пути, простиравшегося от Восточной Азии до Средиземноморского бассейна. Болезнь Бехчета реже выявляется среди жителей Северной и Южной Америки, Северной Европы. Заболевание может иметь региональные особенности. Так, поражение желудочно-кишечного тракта чаще встречается у пациентов из Японии и Кореи, но является редким среди представителей Северной Европы и стран Средиземноморья. Напротив, поражение сосудов легких выявляется преимущественно у жителей Северной Европы и редко – в Японии.  Распределение болезни Бехчета между мужчинами и женщинами тоже неоднозначно. В Турции, Арабских стран, на Северном Кавказе заболевание встречается в 2-3 раза чаще у мужчин, в то время, как в Японии и некоторых Европейских странах – у женщин. Болезнь может поражать мужчин и женщин разных возрастных групп, но чаще начинается между 20 и 39 годами. Известны семейные случаи болезни Бехчета.  Какова причина болезни Бехчета?.  До настоящего времени ученые не могут назвать точную причину болезни, но поиски её продолжаются. Большинство проявлений заболевания связано с воспалением кровеносных сосудов, которое возникает в результате сложных аутоиммунных реакций. Ученые точно не знают, что конкретно провоцирует эти реакции. Обычно иммунная система защищает организм от инфекций и болезней, атакуя вредоносные вирусы, бактерии и другие агенты, в результате же аутоиммунной реакции иммунная система начинает повреждать собственные ткани организма. Считается, что существует два фактора, играющих важную роль в развитии болезни Бехчета: во-первых, у людей с болезнью Бехчета существует генетическая предрасположенность к развитию определенных нарушений в иммунной системе, обусловленная одним или несколькими генами (это не означает, что эти гены передаются по наследству, как при наследственных заболеваниях); во-вторых, факторы окружающей среды (вирусы, бактерии, стрессы) могут стать «толчком» для развития болезни у предрасположенных к ней людей.  Болезнь Бехчета не относится к инфекционным и онкологическим заболеваниям, не связана со СПИДом и не передается от человека к человеку!.  Каковы признаки болезни Бехчета?.  Болезнь протекает по-разному: у одних пациентов проявления болезни не тяжелые, в виде язв во рту и на половых органах, у других – более тяжелые. Одни и те же симптомы могут длиться годами, а может быть и быстрое, за несколько дней и недель, присоединение других признаков болезни. Период, когда появляются симптомы болезни, называется обострением и каждое обострение может характеризоваться различными симптомами болезни, к наиболее частым относят:  Язвы во рту.  Частота язв во рту у пациентов с болезнью Бехчета достигает 98%. Язвы при болезни Бехчета появляются более 3 раз в год, обычно они болезненные, глубокие, покрытые белым налетом и заживающие 5-7 дней. Они локализуются на языке, губах, щеках, в глотке. Язвы (афты) как первый симптом болезни могут появиться задолго до других её проявлений.  Язвы на половых органах.  Встречаются более чем у половины больных. Локализация их — у мужчин — на мошонке, у женщин – на половых губах. У пациентов обоего пола язвы могут располагаться вокруг ануса и в паху, они очень болезненные и заживают с формированием рубчика.  Поражение кожи.  Типичное проявление болезни. На коже лица, туловища и конечностей образуются «гнойничковые» высыпания или сыпь, подобная той, что встречается в подростковом возрасте (акне). На руках и ногах, реже – лице, могут появляться подкожные болезненные красные узелки, на месте которых позже формируется синяк (узловатая эритема). Если врач предполагает у пациента болезнь Бехчета, то он может выполнить так называемый «кожный тест патергии»: проводится укол стерильной иглой в области внутренней стороны предплечья. Через 1-2 дня у пациента с болезнью Бехчета на месте укола может появиться болезненное припухание с покраснением кожи. Данный тест положителен только у половины пациентов из восточных стран и еще реже — среди европейцев и американцев. Положительный результат свидетельствует в пользу диагноза болезнь Бехчета.  Поражение глаз.  Встречается более, чем у половины больных. Характерно воспалительное поражение средних и задних отделов глаза (задний увеит), но возможно — всех отделов глаза (генерализованный увеит). Поражение глаз чаще двустороннее, но не всегда одновременное. Глазное воспаление при болезни Бехчета практически всегда сопровождается снижением остроты зрения, ощущением «тумана», «пелены», «плавающих точек» перед глазами, иногда, чаще при поражении переднего отдела глаз, возникает боль и покраснение в глазах. Глазное воспаление при болезни Бехчета без своевременного лечения может быстро привести к полной потере зрения, в связи с этим необходимо срочно обращаться к офтальмологу и ревматологу для проведения адекватной терапии.  Болезненные суставы.  У половины пациентов с болезнью Бехчета в воспалительный процесс могут вовлекаться суставы. Появляется боль, припухание, тугоподвижность чаще в коленных, голеностопных, локтевых суставах и в области запястий. Могут поражаться суставы первого пальца стопы, такой артрит иногда называют «псевдоподагрическим». Эти проявления не постоянные, могут длиться несколько недель и проходить самостоятельно, разрушения сустава обычно не происходит.  Образование тромбов (тромбозы).  В результате воспаления стенки сосудов у пациентов с болезнью Бехчета могут образовываться внутрисосудистые тромбы. Чаще тромбы возникают в венах, реже – в артериях. Если воспаляются подкожные вены, то это может проявляться болью, покраснением, припуханием и повышением температуры кожи по ходу вены. Если воспаляются глубокие вены, то это сопровождается болью и отеком пораженного органа. Чаще вовлекаются сосуды конечностей, но могут воспаляться также сосуды головы, легких, внутренних органов. Особенностью лечения тромбозов при болезни Бехчета является положительный эффект от назначения противовоспалительных и иммунодепрессивных препаратов, а не антикоагулянтов.  Поражение центральной нервной системы.  Относится к тяжелым проявлениям болезни Бехчета. Воспаление может развиваться в головном, спинном мозге и оболочках, покрывающих и защищающих мозг. Пациенты могут ощущать головную боль, напряжение в мышцах шеи, тошноту, головокружение, двоение в глазах, ухудшение слуха, шум в ушах, нарушение глотания, шаткость и неустойчивость при ходьбе, недержание мочи и кала. Иногда могут развиваться судороги и потеря сознания. При появлении таких признаков следует немедленно обратиться к неврологу и/или ревматологу, и начать интенсивную противовоспалительную терапию во избежание необратимых последствий.  Поражение желудочно-кишечного тракта.  Болезнь Бехчета может проявляться воспалением и образованием язв в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в терминальном отделе тонкого кишечника. Пациент ощущает боль в животе, жидкий стул, появление крови и слизи в кале. Эти проявления характерны и для других воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, поэтому этой категории больных требуется специальное обследование у проктолога (колоноскопия и тд;) для уточнения диагноза.  Эпидидимит.  Некоторые мужчины с болезнью Бехчета могут жаловаться на боль и припухание в области одного или обоих яичек. Это может быть связано с их воспалением, которое называется орхоэпидидимит, и требует обследования у уролога для исключения других возможных причин. Появление данного симптома требует обязательного лечения, в случае несвоевременно начатой терапии возможно развитие мужского бесплодия.  Диагностика болезни Бехчета.  Диагноз болезни Бехчета поставить не просто, так как специфические лабораторные маркеры заболевания отсутствуют. После анализа жалоб пациента врач должен провести подробное обследование для исключения ряда других заболеваний с похожими симптомами. Диагностика особенно затруднительна, если симптомы заболевания не появляются одновременно. Иногда проходит несколько месяцев или лет, прежде, чем возникают основные симптомы болезни, необходимые для диагностики. Для постановки диагноза важны следующие ключевые симптомы: рецидивирующие как минимум 3 раза в год язвы во рту + любые 2 из следующих признаков: язвы на половых органах, типичное поражение глаз (увеит), кожи и положительный тест патергии.  Течение заболевания и прогноз.  Белезнь Бехчета. Хроническое многолетнее заболевания. После успешного лечения признаки болезни уменьшаются и, далее, исчезают и этот период называется ремиссией. Но ремиссия не означает полное излечение. Без поддерживающего лечения может вновь наступить обострение, которое, как правило, сопровождается уже новыми симптомами этой болезни. Поражение нервной системы и сосудов чаще развивается через 5-10 лет болезни. Частота обострений язвенного стоматита и язв на половых органах со временем, как правило, уменьшается. У 25% больных с поражением глаз существенно снижается острота зрения. Прогноз глазной патологии в пожилом возрасте более благоприятный. Правильно подобранная своевременная терапия позволяет успешно контролировать имеющиеся симптомы болезни и предотвращает появление новых. Смертность при болезни Бехчета составляет около 9% и связана, в основном, с тяжелым поражение крупных сосудов и центральной нервной системы. Более тяжело протекает заболевание у мужчин, заболевших в возрасте до 25 лет.  Кто занимается лечением болезни Бехчета?.  Болезнь Бехчета относится к системным васкулитам и поэтому требует мультидисциплинарного врачебного подхода. Традиционно пациенты лечатся у врача-ревматолога или терапевта/ врача общей практики. Поскольку заболевание поражает различные органы, пациенты могут изначально обращаться и, в последующем, консультироваться врачами различных специальностей: офтальмологами (при поражении глаз), неврологами (при поражении нервной системы), гастроэнтерологами (при поражении желудочно-кишечного тракта), сосудистыми хирургами (при поражении сосудов), гинекологами и урологами (в случае появления язв на половых органах), дерматологами (в случае тяжелого поражения кожи). В случае посещения различных специалистов пациент с установленным диагнозом должен сообщать о своем диагнозе и получаемом лечении для лучшего контроля над болезнью.  Лечение.  Основная цель лечения болезни Бехчета – добиться ремиссии, снизить дискомфорт и предотвратить серьезные осложнения болезни. Разновидность назначаемых лекарств и длительность их приема строго индивидуальны и зависят от преобладающих симптомов болезни и их выраженности. Часто доктора используют комбинацию различных препаратов для достижения лучшего результата и уменьшения неблагоприятных реакций терапии. Используются преимущественно глюкокортикоиды (в виде таблеток, капельниц, уколов и кремов) и колхицин. Иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, циклоспорин), интерферон-альфа, ингибиторы фактора некроза опухоли – альфа, апремиласт назначаются при серьезных органных поражениях.  Пациенты не должны использовать эти и другие препараты для лечения болезни Бехчета без назначения врача, так как показания к применению и дозы их могут существенно отличаться у разных больных, зависят от характера и тяжести проявлений болезни. Прием этих препаратов требует регулярного контроля анализов крови/ мочи и своевременной коррекции дозы лечащим врачом. Важно отметить, что повышение профессиональной осведомленности врачей и использование ими новых современных препаратов привело в последние 20 лет к значительному улучшению ведения и прогноза пациентов.  Часто задаваемые вопросы:  Почему заболевание так называется?.  Заболевание носит имя турецкого дерматолога Халуси Бехчета, который в 1937 г. Впервые объединил классическую триаду симптомов (язвы во рту, на половых органах и поражение глаз (гипопион/ ирит)) в единое заболевание. За 6 лет до этого греческий врач Адамантиадис описал глазную патологию этой болезни, поэтому в некоторых странах заболевание называется болезнь Адамантиадиса-Бехчета.  Это наследственное заболевание?.  Нет, болезнь Бехчета не относится к наследственным заболеваниям, но существуют генетические факторы, предрасполагающие к развитию заболевания в определенных условиях. Доказательством генетической предрасположенности являются: определенное географическое распространение болезни, положительная ассоциация болезни с I классом системы гистосовместимости человека (HLA), а именно HLA-В5(51), высокий риск развития болезни у детей, чьи родители имеют болезнь Бехчета, и других родственников. Достаточно часто родственники пациентов с болезнью Бехчета имеют афтозный стоматит, но у них в будущем болезнь не развивается.  Это заразное заболевание?.  Некоторые люди думают, что в связи с такими частыми симптомами болезни Бехчета как язвы во рту и на половых органах, заболевание может передаваться через контакт. Это не так. Заболевание не заразное и не инфекционное.  Является ли позитивность по HLA. B5(51)-антигену диагностическим признаком болезни Бехчета?.  HLA-B5(51) не является диагностическим маркером болезни (ассоциируется с болезнью Бехчета в некоторых этнических группах, но далеко не у всех пациентов). Повышенная встречаемость HLA-B5(51) характерна для семейных случаев болезни и указывает на важную роль HLA-B5(51) в генетической предрасположенности к заболеванию. Связи HLA-B5(51) с определенными проявлениями заболевания и тяжестью его течения не прослеживается.  Можно ли избежать болезни Бехчета?.  Нельзя предугадать развитие болезни Бехчета у того или иного человека, но так как существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию, можно дать лишь один совет – если в семье есть случаи болезни Бехчета, избегайте браков между родственниками.  Может ли пациент с болезнью Бехчета иметь детей?.  В связи с определенными симптомами болезни (язвы на половых органах и эпидидимит) у некоторых пациентов возникает опасение по поводу полноценной сексуальной жизни и способности иметь детей. Кроме этого, некоторые больные переживают, как отразится терапия болезни Бехчета на этой способности и на здоровье будущих детей. В ответ на эти вопросы можно привести следующие данные: нет информации, подтверждающей, что при болезни Бехчета страдает репродуктивная система как у мужчин, так и у женщин; данные по беременности у женщин с болезнью Бехчета различны – у одних пациенток беременность не оказывает воздействия на активность болезни, у других болезнь обостряется во время беременности, а у третьих – обостряется после родов. Пациентки с болезнью Бехчета должны планировать свою беременность. Для лучших исходов беременности рекомендуется, чтобы до наступления беременности пациентка находилась в состоянии ремиссии как минимум 6 мес. Дети, рожденные от матерей с болезнью Бехчета, как правило, здоровы.  Что может вызвать обострение болезни Бехчета?.  Считается, что любая травма и удаление зубов может приводить к обострению отдельных симптомов болезни Бехчета. В связи с этим, если пациент с данным заболеванием планирует визит к стоматологу или любое хирургическое вмешательство, ему необходимо проконсультироваться со своим врачом-ревматологом, который проведет мероприятия, позволяющие снизить риск обострения.  Если у человека имеются рецидивирующие язвы во рту, значит ли это, что у него разовьется болезнь Бехчета?.  Известно, что изолированные рецидивирующие язвы во рту встречаются у 20% населения. Недавние исследования показали, что только 2,9% людей с рецидивирующими язвами во рту заболели болезнью Бехчета через 2 месяца — 15 лет от момента появления первых язв. Рекомендовано лицам, страдающим рецидивирующими язвами во рту и проживающим в регионе, где заболевание регистрируется часто, регулярно проходить диспансерное обследование.  Рекомендации.  С целью улучшения своего здоровья и для нормальной повседневной жизни пациентам с болезнью Бехчета следует:  • Неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача и сообщать ему о любых изменениях в своем самочувствии;  • Регулярно (не реже, чем раз в 2-3 месяца в первый год после обострения и далее раз в 6-12 месяцев при отсутствии обострения) выполнять анализы крови и мочи, необходимые для мониторинга за проводимой терапией с целью исключения неблагоприятных реакций;  • Посещать офтальмолога раз в 6 месяцев, даже при отсутствии симптомов поражения глаз;  • Отказаться от курения;  • Есть здоровую пищу, помнить, что жирная пища и «fast food» отрицательно влияют на сосуды, твердая (например, орехи, семечки) и стоматологические процедуры – могут спровоцировать обострение стоматита. Если Вы принимаете глюкокортикоиды, то показана пища, богатая кальцием, чтобы защитить свои кости, и исключение высококалорийных продуктов во избежание повышения массы тела [2, 6].

Приложение Г.

 Индекс активности болезни Бехчета.  (Behçet’s Disease Current Activity Form (BDCAF)).  При подсчете индекса учитываются симптомы, относящиеся, по мнению врача, к проявлениям ББ и присутствующие у пациента не менее 4 недель к моменту осмотра.  Представление пациента об активности болезни.  Задайте пациенту следующий вопрос:  »Думая только про Вашу ББ выберите выражение лица, которое отражает Ваше самочувствие в течение последних 4 недель».

 Головная боль, язвы на слизистой рта, язвы гениталий, поражение кожи, суставов и ЖКТ.  Спросите пациента и заполните соответствующие ячейки:  »За последние 4 недели, были ли у Вас?».  (пожалуйста, заполните одну ячейку на строке).

Не было	Присутствует в последние 4 недели
Головная боль
Язвы во рту
Язвы гениталий
Узловатая эритема кожи
Пустулы на коже
Суставы — артралгии
Суставы — артрит
Тошнота/ рвота/ боль в животе
Диарея + кровь в стуле

 Поражение глаз.  (Спросите следующее).  »За последние 4 недели были ли у Вас?».

Правый глаз	Левый глаз
Покраснение глаз	Нет	Да	Нет	Да
Боль в глазах	Нет	Да	Нет	Да
«Туман» перед глазами или снижение остроты зрения	Нет	Да	Нет	Да

 Если что-либо из вышесказанного присутствует. «Это новый симптом?».  (Выберите правильный ответ) Нет Да.  Поражение нервной системы.  (включает внутримозговые сосудистые нарушения).  Новыми симптомы поражения нервной системы и сосудов считаются в том случае, если они не отмечались ранее пациентом или врачом.  (Спросите следующее).  »За последние 4 недели были ли у Вас следующие симптомы?».

Нет	Да	Отметить, если «новые»
Обмороки
Нарушение речи
Нарушение слуха
«Туман» / двоение перед глазами
Слабость/ онемение лица
Слабость/ онемение руки
Слабость/ онемение ноги
Потеря памяти
Нарушение координации движений

 Есть ли доказательства нового активного поражения нервной системы?.  (Выберите правильный ответ) Нет Да.  Поражение крупных сосудов.  (исключая внутримозговые сосуды).  (спросите следующее).  »За последние 4 недели были ли у Вас следующие симптомы?».

Нет	Да	Отметить, если «новые»
Боль в грудной клетке
Одышку
Кровохаркание
Боль/ отек/ изменение цвета лица
Боль/ отек/ изменение цвета руки
Боль/ отек/ изменение цвета ноги

 Есть ли доказательства нового активного поражения крупных сосудов?.  (Выберите правильный ответ) Нет Да.  Общая оценка активности болезни врачом.  Выберите выражение лица, которое отражает Ваше мнение об активности болезни пациента в течение последних 4 недель.

 Индекс активности болезни Бехчета.  Суммируйте все пункты, отмеченные голубым (словом «Да» и галочками).  Счет:  Индекс активности: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.  Трансформация.  Индекса активности.  В шкалу интервалов: 0 3 5 7 8 9 10 11 12 13 15 17 20.

Приложение Г2.

Клиническая характеристика основных симптомов болезни Бехчета.

Признак	Характеристика
Афты в ротовой полости	Афты могут быть одиночные или множественные, болезненные, имеют закругленные или заостренные эритематозные края или напоминают отверстия, «выдавленные дыроколом», рецидивируют не менее 3 раз в год. Афты покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань), чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: слизистая щек, губ, десен, язык. Задняя локализация афт менее частая – это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок, задняя стенка глотки. Выделяют: Мелкие афты – наблюдаются чаще от 1 до 5 штук, размером до 1см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубчиков в течение 4-14 дней. Большие афты – наблюдаются реже, крупные, более 1см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность больного, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы. Герпетиформные афты – самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3мм. Комментарии: Встречаются у 97% пациентов с ББ. Часто первое и универсальное проявление ББ.
Язвы гениталий	Язвы сравнимы с афтами, но развиваются реже — 2-3 раза в год. Чаще болезненные, реже — асимптомные. В большинстве случаев оставляют белые или пигментированные рубчики. Локализуются у мужчин на мошонке и половом члене. У женщин на больших и малых половых губах, вульве, влагалище, шейке матки. Обострения у женщин часто возникают перед менструацией. Перианальные язвы встречаются у больных обоего пола, крупные и глубокие. Комментарии: Встречаются у 60-89% больных ББ. У мужчин одновременно с язвами гениталий может развиться орхоэпидидимит и, как следствие его — бесплодие.
Кожные повреждения	Узловатая эритема — наиболее частое проявление (более чем у 2/3 больных), локализуется по передней поверхности ног, на лодыжках, руках, ягодицах, реже — на лице. Имеет вид возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, разрешаются на 10-14 день без рубцевания, но оставляют гиперпигментацию после заживления. Другие проявления: рецидивирующий псевдофолликулит, псевдопустулезная и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие терапии глюкокортикоидами (ГК)), подкожный тромбофлебит, буллезный или некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура, гангренозноподобная пиодермия. Комментарии: Выявляются у 38-89% пациентов с ББ.
Поражение глаз	Обычно двустороннее, типичен панувеит с рецидивами воспалительных атак. Проявлениями увеита являются ощущения «тумана перед глазами», боль в периорбитальной области, фотофобия, слезотечение, перикорнеальная гиперемия. Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения – периартериит и перифлебит с окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинит и поражение стекловидного тела с геморрагиями в нем, неврит зрительного нерва, перипапиллярный отек и редко хориоидит. Эта симптоматика может привести к потере зрения при неадекватном запоздалом лечении. Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения, включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит, редко конъюнктивит. Комментарии: Встречается с частотой 50-70%. Высокий риск имеют молодые мужчины и более низкий – пожилые женщины. К осложнениям увеита относятся отек и дегенерация макулы, катаракта, задние синехии, периферические передние синехии, вторичная глаукома, деформация радужки и/или её атрофия, атрофия сетчатки или зрительного нерва, частичная окклюзия вен сетчатки, неоваскуляризация и отслойка сетчатки, паралич экстраокулярных мышц.
Позитивный тест патергии	Методика заключается в следующем: в области предплечья в 4х точках делается укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула до 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня. Комментарии: Позитивность теста 25-75%. Этот феномен — результат неспецифической гиперреактивности. Если тест положительный, то он имеет диагностическое значение, но его отсутствие не опровергает диагноза ББ.
Поражение сосудов	Могут поражаться как венозные, так и артериальные сосуды. Характерны венозные и артериальные тромбозы любой локализации, часто рецидивирующие без лечения в первый год после появления. Возможно формирование артериальных аневризм, которые часто асимптомны, но являются причиной летальных исходов в случае разрыва. Основная причина летальных исходов (у 41-83%).
Поражение ЖКТ	Наиболее частые клинические симптомы — боль в животе, тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечное кровотечение. Типично вовлечение илеоцекального отдела кишечника, хотя может поражаться любой участок пищеварительного тракта. Комментарии: Встречается с частотой от 2,8% (в Турции) до 32% (на Тайвани) и 60% (в Японии), ассоциируется с высокой смертностью. Выделяют два морфологических типа поражения ЖКТ при ББ: 1) нейтрофильный флебит, приводящий к воспалению слизистой ЖКТ и формированию язв и 2) поражение мезентериальных артерий, в результате которого развивается ишемия и инфаркт кишечника.
Поражение суставов	Проявляется неэрозивным, недеформирующим олигоартритом. Чаще вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные суставы. Редко встречается сакроилиит или эрозивный артрит. Комментарии: Встречается более чем у половины пациентов с ББ.
Неврологические проявления	Существует два основных типа поражения нервной системы при ББ: паренхиматозный воспалительный менингоэнцефалит и непаренхиматозный тип, связанный с вовлечением сосудов. Встречается одновременное паренхиматозное и непаренхиматозное поражение. • Паренхиматозный тип поражения характеризуется подострым развитием симптомов поражения ствола мозга с/ без других проявлений, синдромом поражения полушарий головного мозга или спинного мозга, а также такими проявлениями как пирамидная недостаточность, нарушения поведения, головная боль, офтальмоплегия и нарушение работы сфинктеров. Может иметь рецидивирующее или первично/ вторично прогрессирующее течение. • Непаренхиматозный тип поражения обычно проявляется головной болью и нарушениями зрения, связанными с внутричерепной гипертензией на фоне тромбоза венозных синусов головного мозга. Он также может проявляться как острое нарушение мозгового кровообращения на фоне артериального тромбоза, разрыва или расслоения аневризмы артерий, хотя данные изменения встречаются редко. Обычно монофазно, но может носить рецидивирующий характер.
Психические проявления	Типичны хронические расстройства тревожно-депрессивного спектра (хроническая депрессия (дистимия), рекуррентное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство), стрессовые расстройства и когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания). Биполярное аффективное расстройство, шизофрения и острый психоз для пациентов с ББ не характерны.
Поражение сердца	Может проявляться перикардитом, тромбозом предсердий или желудочков, нарушениями ритма, инфарктом миокарда. Встречается редко.
Поражение легких	Редкое проявление. Чаще связано с поражением сосудов. Основное проявление — гемофтиз, может быть фатальным.

Приложение Г3.

МНН	Фармакотерапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств	Код по АТХ ВОЗ
ПРЕД	Глюкокортикоиды для системного применения	Н02АВ06
Метилпреднизолон	Глюкокортикоиды для системного применения	Н02АВ04
Колхицин	Противоопухолевое средство — алкалоиды растительного происхождения и другие препараты естественного происхождения	L01CC
Циклоспорин	Иммунодепрессанты — ингибиторы кальцинейрина	L04AD01
АЗА	Иммунодепрессанты — прочие иммунодепрессанты	L04AX01
ЦФ	Противоопухолевые препараты — алкилирующие препараты	L01AA01
МТ	Противоопухолевые препараты — антиметаболиты	L01BA01
Микофеноловая кислота	Селективные иммунодепрессанты	L04AA06
СУЛЬФ	Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство	A07EC01
Месалазин	Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство	A07EC02
ИНФ	Иммунодепрессанты — ингибиторы ФНО-α	L04AB02
АДА	Иммунодепрессанты — ингибиторы ФНО-α	L04AB04
ЭТЦ	Иммунодепрессанты — ингибиторы ФНО-α	L04AB01
Интерферон-α-2а	Иммуностимуляторы — ИФН	L03AB04

Источник: kiberis.ru