Иапф классификация

Описание

В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. При длительной терапии этими ЛС наблюдается понижение ОПСС, пост- и преднагрузки на миокард, снижение сАД и дАД, уменьшение давления наполнения левого желудочка, уменьшение частоты возникновения желудочковых и реперфузионных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Кардиопротективный эффект обеспечивается предотвращением и обратным развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка, улучшением диастолической функции сердца, ослаблением процессов фиброза миокарда и ремоделированием сердца; ангиопротективный — предотвращением гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, обратным развитием гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки артерий. Антиатеросклеротический эффект реализуется за счет торможения образования на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензина II и увеличения образования оксида азота.

При проведении терапии иАПФ повышается чувствительность периферических тканей к действию инсулина, улучшается метаболизм глюкозы (обусловлен увеличением уровня брадикинина и улучшением микроциркуляции). За счет уменьшения продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников усиливается диурез и натрийурез, повышается уровень калия, нормализуется водный обмен. Среди фармакологических эффектов можно отметить влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

К побочным эффектам, связанным с применением иАПФ, относятся гипотензия, диспептические явления, нарушения вкусовых ощущений, картины периферической крови (тромбопения, лейкопения, нейтропения, анемия), сыпь, ангионевротический отек, кашель и др.

Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия иАПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

Источник: www.rlsnet.ru

Автор: А.С.ГАЛЯВИЧ, д.м.н., профессор, зав.кафедрой факультетской терапии, Казанский ГМУ

На сегодняшний момент при решении вопроса о назначении медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ) необходимо учитывать не только величину  повышения артериального давления (АД), но и степень сердечно-сосудистого риска. Эта степень определяется наличием факторов риска (ФР) и самих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также поражением органов-мишеней (ПОМ). Задачей собственно антигипертензивной терапии является достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст. и ниже 130/80 мм рт.ст. для больных с высоким и очень высоким ССР).

Многочисленные плацебо-контролируемые исследования, а также исследования по сравнению разных препаратов для снижения АД показали, что уменьшение сердечно-сосудистого риска наблюдается при использовании 5 классов антигипертензивных средств: тиазидных диуретиков, β-блокаторов (ББ), антагонистов кальция (АК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).

Начало изучению ИАПФ было положено в 1960-х гг., когда установили наличие пептидов в яде бразильской змеи Bothrops jararaka, укус которой приводил к резкому падению АД [1]. Эти пептиды потенцировали гипотензивный эффект брадикинина, подавляя фермент, отвечающий за его разрушение (кининазу-2). Данное вещество было названо «брадикинин-потенцирующий фактор». Позднее Yang и соавт. показали, что это вещество идентично АПФ [2]. В результате данных исследований был создан первый ИАПФ тепротид. В 1977 г. был синтезирован первый пероральный ИАПФ каптоприл [3]. В 1980 г. Patchett и соавт. [4] был разработан новый класс ИАПФ — карбоксильный дипептид эналаприл. Далее были синтезированы иные ИАПФ, имеющие свои особенности.    

Классификация ИАПФ

Имеются 2 классификации ИАПФ: фармакокинетическая и химическая. По фармакокинетической классификации (табл. 1) выделяются 3 группы препаратов: 1-я группа — подобные каптоприлу, являющиеся лекарствами в активной форме; 2-я — пролекарства, которые в печени преобразуются в активные вещества; 3-я — водорастворимые, не метаболизирующиеся в печени, лекарства в активной форме (лизиноприл).

Активные лекарства (каптоприл, лизиноприл) после всасывания в кровоток оказывают свое действие непосредственно. Пролекарства (неактивные вещества) после всасывания в печени должны превратиться в активные вещества (диациды) и лишь потом оказать свое специфическое действие. После этого происходит элиминация веществ, которая может осуществляться двумя путями: через печень или через почки. Большинство ИАПФ элиминируется через почки. В связи с этим при снижении выделительной функции почек, в т.ч. при резком снижении АД из-за действия антигипертензивных средств, возможно замедление элиминации ИАПФ, что может привести к избыточному его накоплению в крови и развитию побочного действия. Это весьма актуально у пожилых людей, поскольку фильтрационная способность почек уменьшается с возрастом.

Основной механизм действия ИАПФ заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Эффекты ИАПФ

II. Нейрогуморальные эффекты

III. Антипролиферативные эффекты

ИАПФ вызывают регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). По данным метаанализа 109 исследований, ИАПФ уменьшали ГЛЖ в среднем на 45 г (16,3%). Отношение регрессии гипертрофии миокарда к снижению уровня АД было максимальным в сравнении с остальными группами гипотензивных препаратов — 2,3 г/мм рт.ст. [23]. Возможными механизмами действия ИАПФ на ГЛЖ считаются: 1) механическая причина (снижение АД — уменьшение постнагрузки); 2) специфический эффект на ангиотензин II — изменение способности стимуляции роста [24]; 3) уменьшение индуцируемой ангиотензином II симпатической активности [5]. Кроме того, ИАПФ уменьшают образование коллагена за счет блока ангиотензина II, который действует как непосредственно на фибробласты, так и косвенно за счет стимуляции секреции альдостерона [25].

ИАПФ оказывают благоприятный эффект на почки, т.к. расширяют преимущественно эфферентные артериолы и меньше влияют на афферентные. В связи с этим внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток с незначительным изменением скорости клубочковой фильтрации. Показано, что ИАПФ уменьшают почечное сосудистое сопротивление [27]. Скорость клубочковой фильтрации остается неизмененной или увеличивается вместе с фильтрационной фракцией [28]. Почечная вазодилатация может быть связана с увеличением внутрипочечной концентрации кининов из-за уменьшения скорости их распада [29].   

Длительная терапия ИАПФ уменьшает темпы прогрессирования морфологических изменений в почках у пациентов с артериальной гипертонией, что связывают с ослаблением «гемодинамического удара» на сосуды клубочков из-за более выраженной дилатации эфферентных артериол [30]. Кроме того, уменьшается неблагоприятное действие ангиотензина II на эндотелий и подоциты, улучшается кровоснабжение почечной ткани [28].

V. Воздействие на фибринолитическую систему

Известно, что ангиотензин II стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-I) и стимулирует агрегацию тромбоцитов. Брадикинин стимулирует активатор тканевого плазминогена. Блокирование ангиотензина II с помощью ИАПФ приводит к обратным эффектам [31–34].

VI. Воздействие на атеросклеротический процесс

В эксперименте было показано замедление развития атеросклероза при назначении ИАПФ [35, 36]. Этот эффект можно объяснить блокадой образования ангиотензина II и увеличением уровней брадикинина и оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию.

Опубликован анализ трех исследований (HOPE, EUROPA, PEACE) по влиянию ИАПФ у 29 805 пациентов с наличием атеросклероза без дисфункции левого желудочка на показатели общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Показано, что назначение ИАПФ приводит к достоверному снижению общей смертности (7,8 против 8,9%, p = 0,0004), сердечно-сосудистой смертности (4,3 против 5,2%, p = 0,0002), нефатальных инфарктов миокарда (5,3 против 6,4%, p = 0,0001), мозговых инсультов (2,2 против 2,8%, p = 0,0004), сердечной недостаточности (2,1 против 2,7%, p = 0,0007) и проведение коронарного шунтирования (6,0 против 6,9%, p = 0,0036). Эти данные оказались аналогичными результатам, полученным при анализе 5 исследований у больных с ХСН или дисфункцией левого желудочка. Авторы заключили, что назначение ИАПФ должно быть рассмотрено всем пациентам с промежуточным риском при наличии атеросклеротического процесса [37].

АПФ найден в центральной нервной системе – в эндотелии церебральных артерий, клетках хороидного сплетения и астроцитах. АПФ, ангиотензин II и рецепторы к нему имеются в допаминсинтезирующих нейронах в ядре нерва вагуса [39]. ИАПФ, возможно, взаимодействуют с мозговой тканью и цереброваскулярным АПФ, а также опосредованно на других уровнях центральной и автономной нервной систем [40]. Основные механизмы антигипертензивного действия ИАПФ [40]

Показания для назначения ИАПФ при артериальной гипертонии

Основной целью лечения больных артериальной гипертонией является снижение смертности. Современное антигипертензивное лечение снижает риск возникновения мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Однако до последнего времени не было данных по влиянию антигипертензивного лечения на выживаемость пациентов с артериальной гипертонией. В 2012 г. были представлены результаты метаанализа по влиянию антигипертензивных средств на выживаемость пациентов с артериальной гипертонией [42].

Было проанализировано 20 исследований с участием 158 998 человек. В 7 исследованиях применялись ИАПФ (76 615 человек), в 13 – сартаны (82 383 человека). В течение наблюдения (в среднем 4,3 года) умерли 8,8% пациентов, принимавших ингибиторы РАС, в сравнении с 10% умерших в контрольной группе. Было показано, что применение ингибиторов РАС ассоциируется со статистически достоверным снижением общей смертности на 5% (p = 0,032). При этом применение ИАПФ привело к достоверному снижению смертности на 10%, в то время как применение сартанов достоверно не повлияло на смертность.

Таким образом, данный метаанализ укрепил позиции ИАПФ в качестве основного и лидирующего класса антигипертензивных средств. Рациональное применение этой группы препаратов основывается на учете результатов клинических исследований, показаний и противопоказаний к назначению. Литература

Источник: remedium.ru