Кардиоваскулярная патология

    С сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) связано 57% смертности в РФ [1, 2] и 30% – в мире [2, 3]. Наиболее значимыми (по социальной и экономической нагрузке) в сердечно-сосудистом континууме являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США – почти в 2 раза ниже (7%) [4]. В 2013 г. каждое 9-е свидетельство о смерти (из общего количества смертей – 284 388) в Соединенных Штатах было связано с сердечной недостаточностью (СН) [1]. ХСН – закономерный итог развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), ИБС. Более редкими причинами служат пороки сердца, сахарный диабет (СД), заболевания почек и др. Из-за высокой смертности в США СН называют «сертификатом смерти» [5], а в Европе считают, что именно СН вызывает «эпидемию госпитализаций» [6]. 

    Классификация СН  

    Лечение

    Выбор лечения на любом этапе заболеваний кардиоваскулярного континуума включает назначение патогенетической и симптоматической терапии. современным представлениям при этом огромное значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а в стадии ХСН блокада РААС является основной задачей фармакотерапии. Период конца XX – начала XXI в. отмечен усиленным вниманием к доказательной базе клинической эффективности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) во всех областях кардиофармакологии. Однако на фоне успешного применения иАПФ и БРА II значимость другого важнейшего компонента РААС – альдостероновой системы – в патогенезе событий сердечно-сосудистого континуума была преуменьшена.      Результаты крупных клинических испытаний последних десятилетий: RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) – демонстрируют, что воздействие на альдостероновое звено РААС позволяет улучшить прогноз жизни пациентов (повышение выживаемости и улучшение качества жизни) при ХСН. 

    Роль альдостерона в прогрессии ССЗ

    Гормон альдостерон, который секретируется в клубочковой зоне надпочечников, впервые был получен S.A. Simpson et al. более 50 лет назад. знаем, что гиперальдостеронизм – один из ключевых моментов патогенеза ХСН (вне зависимости от причины ее возникновения) [9–12]. Чем обусловлена высокая концентрация альдостерона при ХСН? С одной стороны, повышенной продукцией гормона надпочечниками в связи с гиперактивацией РААС, с другой – нарушенной инактивацией альдостерона в печени. Таким образом, задержка натрия и жидкости под влиянием альдостерона приводит к объемной перегрузке сердца. При этом альдостерон способствует развитию фиброза миокарда, снижая компенсаторные возможности сердца (одновременно повышая риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти) [10, 13, 14]. В итоге этих патофизиологических процессов у пациентов наблюдается прогрессирующая систолическая дисфункция ЛЖ.      Блокада альдостерона является одним из основных патогенетических моментов терапии у пациентов с ХСН. На сегодняшний день в РФ имеется два антагониста минералокортикоидных рецепторов (АМР) – неселективный спиронолактон и селективный эплеренон.     Во многих рандомизированных исследованиях АМР доказали свою эффективность по снижению частоты госпитализации, уменьшению риска сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ХСН (табл. 1). В РФ применение АМР при ХСН регламентируется совместными клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества и Общества специалистов по сердечной недостаточности (4-й пересмотр, 2013 г.) [9].     Однако, несмотря на очевидную достоверность множества клинических исследований (согласно заключению American Heart Association/American College of Cardiology АМР получили I класс рекомендаций), в настоящее время препараты АМР в клинической практике используются не-достаточно. Согласно статистике, в США эти препараты назначаются только 32% из общего числа больных, для которых они могли бы быть актуальны [15, 16].     Рассмотрим более подробно доказательную базу применения АМР у пациентов с ХСН. Первым крупным исследованием АМР было рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) (n=1663) с оценкой эффективности и профиля безопасности спиронолактона у больных с тяжелой ХСН (III и IV класс по NYHA) и фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ) ≤35%. Основная терапия включала иАПФ, петлевые диуретики и дигоксин; и только 10% в обеих исследуемых группах получали терапию бета-блокаторами. В исследовании не участвовали пациенты с почечной недостаточностью и гиперкалиемией (уровень калия >5 ммоль/л). Исследование было прекращено досрочно, на этапе промежуточного анализа результатов (24 мес.) в связи с достоверным подтверждением более низкой смертности в группе спиронолактона по сравнению с группой плацебо: общей смертности – на 30% (ОР 0,7; 95% ДИ 0,60–0,82; р<0,001), сердечно-сосудистой смертности – на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ 0,58–0,82; р<0,001). оме того, в группе терапии АМР риск внезапной сердечной смерти и смерти от прогрессирования ХСН, а также частота госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам были значительно ниже, чем в группе плацебо [14, 17].      В исследовании <i>EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) изучался селективный АМР – эплеренон в дозе 25–50 мг/сут в группе пациентов с ХСН, развившейся после ИМ [18, 19]. Это многоцентровое двойное слепое исследование включало 6632 пациента. Основными критериями включения в исследование служили ИМ в анамнезе, ФВЛЖ ≤40%, симптомы ХСН в течение 3–14 дней после острого ИМ, СД в анамнезе. Критериями исключения являлись применение калийсберегающих диуретиков, концентрация креатинина в плазме крови >2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и гиперкалиемия (уровень калия >5 ммоль/л). Все пациенты получали адекватную терапию, при наличии показаний им проводилась коронарная реваскуляризация.      Через 27 мес. терапии в группе эплеренона смертность от всех причин была ниже на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,75–0,96; р=0,008), а сердечно-сосудистая смертность – на 13% ниже (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72–0,94; р=0,005), чем в группе плацебо. Кроме того, в структуре сердечно-сосудистой смертности отмечена более низкая частота внезапной сердечной смерти. стота госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам была также ниже в группе антагонистов рецепторов альдостерона. Касательно побочных эффектов отмечено, что частота развития гинекомастии была одинакова в обеих группах, в группе эплеренона встречалась более тяжелая гиперкалиемия (5,5 против 3,9%, p=0,002). При субанализе продемонстрировано, что на 30-й день терапии в группе эплеренона смертность от всех причин была ниже на 31% (95% ДИ 0,54–0,89; p=0,004), а сердечно-сосудистая смертность – на 32% (95% ДИ 0,53–0,88; p = 0,003) ниже, чем в группе плацебо [19].      Как мы видим, исследования RALES и EPHESUS дали убедительную доказательную базу того, что применение АМР у пациентов с тяжелой ХСН оправданно, однако остается открытым вопрос о необходимости применения этих препаратов у пациентов с умеренно выраженной ХСН.      Исследование EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) ставило целью расширить показания к применению АМР у пациентов с умеренными симптомами ХСН [20]. Исследование включало 2737 пациентов с ХСН II класса (по NYHA) и ФВЛЖ ≤35%, которые были разделены на 2 группы: с применением эплеренона 25 мг и с применением плацебо 1 р./сут. Все пациенты получали терапию бета-блокаторами, иАПФ или БРА II в максимально переносимых дозировках. Исследование было остановлено досрочно, на этапе промежуточного анализа (21 мес.), когда были получены данные, что частота достижения комбинированной первичной конечной точки (смертность от сердечно-сосудистых причин или госпитализация из-за ХСН) была достоверно ниже в группе эплеренона, чем в группе плацебо: 18,3 и 25,9% соответственно (ОР 0,63; 95% ДИ 0,54–0,74; p<0,001). ертность от всех причин в группе эплеренона и группе сравнения составила 12,5 и 15,5% соответственно (ОР 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; p=0,008), а сердечно-сосудистая смертность –10,8 и 13,5% соответственно (ОР 0,76; 95% ДИ 0,61–0,94; p=0,01). Частота возникновения гиперкалиемии (уровень калия более 5,5 ммоль/л) была достоверно выше в группе эплеренона (11,8 против 7,2% в группе плацебо; p<0,001), однако значимых различий в выраженном повышении уровня калия (более 6 ммоль/л) между группами не выявлено (2,5 и 1,9% соответственно; p=0,29), несмотря на то, что у 1/3 пациентов расчетный уровень скорости клубочковой фильтрации был <60 мл>     Таким образом, убедительно показано, что эплеренон улучшает прогноз жизни пациентов при умеренной ХСН.     Мы рассмотрели подробно, каким пациентам показаны АМР. Остается не менее важный вопрос: для какой категории пациентов такая терапия нецелесообразна?     Ответим сразу: конечно, для пациентов с ХСН I (по NYHA) при нормальных значениях натрийуретического пептида, т. к. риск осложнений будет превышать пользу терапии. В недавнем проспективном исследовании TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist, 2013 г., n=3445) с участием больных с хронической сердечной диастолической недостаточностью (ФВЛЖ >45%) прием спиронолактона в течение 3,3 года не изменил суммарного риска смерти от ССЗ, частоты обратимой остановки кровообращения и госпитализаций по поводу ХСН [21]. другом небольшом проспективном исследовании с участием больных ХСН при сохранной ФВЛЖ (n=400) назначение спиронолактона в дозе 25 мг/сут в течение 12 мес. привело к улучшению эхокардиографических показателей диастолической функции сердца и нейрогормональных показателей тяжести заболевания (уровень натрийуретического пептида плазмы), но не изменил клиническую картину (симптомы, функциональную активность больных, частоту госпитализаций) [22]. Не решен вопрос о применении АМР у пациентов с острой СН и острой декомпенсированной ХСН. Таким больным не стоит назначать ни один из АМР при исходной гиперкалиемии и почечной недостаточности.     Какой АМР предпочтителен в клинической практике?     На сегодняшний день прямых сравнений эффективности и профиля безопасности спиронолактона и эплеренона нет. Современные рекомендации также не отдают предпочтения ни одному из препаратов. Большинство врачей предпочитают более известный и проверенный препарат – спиронолактон. Однако разумнее назначать терапию исходя из риска развития побочных явлений. Развитие гинекомастии и мастодинии на фоне терапии спиронолактоном нередко является основанием для прекращения приема препарата, преимущественно пациентами мужского пола. следование RALES продемонстрировало, что гинекомастия развивается довольно часто – в 10% случаев [14, 17]. По данным ретроспективных исследований, побочные эффекты при лечении АМР в виде гинекомастии и мастодинии наблюдаются в 3,9–10,0% случаев [19, 20]. Вероятно, данный побочный эффект носит дозозависимый характер и чаще встречается при назначении высоких доз спиронолактона по поводу первичного гиперальдостеронизма (50–200 мг/сут). У женщин спиронолактон иногда вызывает аномальные метроррагии в межменструальном периоде [23]. Возможной причиной развития таких эффектов считается конкурентное ингибирование спиронолактоном андрогеновых и прогестероновых рецепторов. Эплеренон является селективным АМР и на рецепторы к половым гормонам не влияет. Ни одно рандомизированное исследование не показало, что частота побочных эффектов со стороны молочных желез на фоне лечения эплереноном отличалась от таковой в группе плацебо.      Из-за фармакокинетических различий антигипертензивное действие эплеренона слабее, чем спиронолактона [12, 24]. Однако при лечении тяжелой терминальной ХСН это может оказаться дополнительным преимуществом эплеренона перед спиронолактоном, т. к. при тяжелых стадиях заболевания у пациентов развивается артериальная гипотензия, что осложняет назначение лекарственных средств, улучшающих прогноз (бета-адреноблокаторы, иАПФ) и устраняющих симптомы заболевания (диу. лицензирования производства доступность эплеренона и спиронолактона во многих странах уже начинает сравниваться. Специалисты здравоохранения Австралии, Великобритании, Испании и некоторых других стран подтвердили экономическую целесообразность применения эплеренона [26, 27]. В РФ эплеренон доступен в таблетированной форме под несколькими торговыми названиями, одно из них – Эспиро (Polpharma, S.A., Польша) в дозировке 25 и 50 мг.

    Заключение

Источник: www.rmj.ru

Факторы кардиоваскулярного риска принято подразделять на модифицируемые и немодифицируемые (те, которые невозможно устранить или обезвредить). Ко второй группе относят возраст, наследственность и половую принадлежность.

Факторы кардиоваскулярного риска принято подразделять на модифицируемые и немодифицируемые (те, которые невозможно устранить или обезвредить). Ко второй группе относят возраст, наследственность и половую принадлежность – мужчины раньше начинают испытывать такие состояния. Знающим о своей наследственности пациентам врачи рекомендуют принимать витамины now foods. Употреблять биологически активные добавки и вести здоровый образ жизни – «универсальный рецепт» для всех желающих не болеть сердечно-сосудистыми патологиями.

Практические советы, как беречь сердце

Остановимся подробнее на тех факторах, которые можно предусмотреть и, следовательно, вести профилактическую деятельность:

Имеющим в своем арсенале не один-два, а несколько факторов риска следует употреблять профилактические средства, например, омега 3 6 9 now foods. Это натуральное средство не только понижает уровень холестерина низкой плотности и выводит из организма свободные радикалы, но и противостоит аритмии и стенокардии. Регулярные обследования сосудов и сердца, такие как ЭКТ, ультразвуковая допплерография, МРТ, МРА следует сделать привычными и регулярными.

Избегать гнева!

Необходимо учиться противостоять негативным эмоциям и для этого надо чаще выбираться на природу, не обращать внимания на бытовые проблемы, посещать концерты классической музыки, принимать натуральные успокоительные фитосредства.

Источник: allalls.ru

Лечение кардиоваскулярных заболеваний

Кардиоваскулярные заболевания – это заболевания сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день, по данным ВОЗ кардиоваскулярные заболевания являются основной причиной смертности, в том числе и внезапной (например, инфаркт миокарда).

Наиболее распространенными кардиоваскулярными заболеваниями являются: артериальные гипертензии, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, тромбозы и тромбоэмболии сосудов (тромбоэмболия легочной артерии), пороки сердца, воспалительные заболевания сердечной мышцы и его оболочек (миокардит, перикардит, эндокардит) и др.

Следует отметить, что артериальная гипертензия и атеросклероз, являясь самыми частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лежат в основе развития большинства других, более серьезных кардиоваскулярных заболеваний. Лечение начинают с оценки риска развития кардиоваскулярных заболеваний, который складывается из следующих факторов: возраст (риск возрастает с повышением возраста пациента), наследственная предрасположенность, а также мужской пол (чаще страдают мужчины).

Поскольку воздействовать на данные факторы не представляется возможным, возрастает значение следующих причин: уровень артериального давления выше 140/90 мм рт.ст., изменения липидного состава крови (повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов при снижении содержания липопротеидов высокой плотности), курение, избыточная масса тела и гиподинамия (назначается диетотерапия, даются рекомендации по образу жизни).

При наличии стойко повышенного артериального давления и дислипопротеидемии назначается соответствующее медикаментозное лечение.

При наличии осложненных пороков сердца, выраженных атеросклеротических отложений, нарушающих гемодинамику по сосудам сердца, а также приводящих к аневризме аорты – необходимо хирургическое лечение. Современная кардиохирургия обладает целым арсеналом средств, позволяющих проводить эффективные и малотравматичные операции.

Так при ишемической болезни сердца используется аортокоронарное шунтирование и баллонная ангиопластика сосудов. Проводится протезирование сердечных клапанов и аневризмы аорты с помощью синтетических имплантов, как традиционными способами, так и с помощью эндоваскулярного протезирования с установкой стента (например, при аневризме аорты).

При патологии периферических сосудов, также как и сосудов сердца, в настоящее время используется пластика с помощью специальных баллонов с лекарственным покрытием.

Наиболее рациональный и эффективный метод лечения назначается врачом в зависимости от выраженности кардиоваскулярного риска, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Источник: kardiocenter.ru

Источник: neotlogka.neboleite.com