Вторичный сахарный диабет

Лекция 1: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гипергликемия.

Сахарный диабет — это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

Виды сахарного диабета

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный (симптоматический).

Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко — Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4. Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

Первичный сахарный диабет

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

1. Инсулин — зависимый сахарный диабет — абсолютная недостаточность инсулина — 1 тип.

2. Инсулин — независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин — зависимый сахарный диабет — это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 — 1 хромосоме, связанный с системой НЛА — Д₃, Д₄. Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина — сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин — независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Клинические проявления

4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена — гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

Метаболические нарушения

Функции инсулина — утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон — стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста — способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин — стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня — 8,9 ммоль/л.

Действие инсулина

При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 — го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 — 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез — много мочи с большим удельным весом.

Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием —> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

При сахарном диабете 2 — го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

Источник: StudFiles.net

Причины

Так как причин возникновения вторичного диабета огромное количество, абсолютно разные поводы могут сподвигнуть поджелудочную железу работать в неправильном режиме. Для более простого диагностирования и определения заболевания было принято решение разделить его причины возникновения на группы.

В первую группу входит ряд болезней поджелудочной железы. При их наличии возможно развитие вторичного диабета. К списку заболеваний можно отнести:

• Хронический панкреатит. Это состояние постоянного воспаления поджелудочной железы. Именно из-за него клетки не могут в необходимой норме вырабатывать инсулин. Происходит снижение его уровня, по итогу развивается в скрытой форме вторичный диабет. От заболевания примерно в 30-40% случаев возникает развитие этой патологии.
• Острый панкреатит. При этом заболевании происходит частичное разрушение поджелудочной. Из-за этого погибают клетки, вырабатывающие инсулин. Из всех случаев 20% к основному заболеванию, получают и дополнительное.
• Удаление поджелудочной. Таким людям сразу ставят заболевание диабетом, так как организм лишается органа, при помощи которого происходит производство инсулина.
• При физическом воздействии извне. При травмированные железы возможен сбой в ее работе.

Специфическая диета, содержащая цианогены типа кассавы, может играть роль триггера панкреатической дисфункции.

Кассава содержит линамарин, который гидролизуется в токсичную гидроцианидную кислоту. В норме она инактивируется сульфгидрильными группами аминокислот: метионинина, цистина, цистеина в тиоцианат, При дефиците белка (т.е. этих аминокислот) аккумулируется гидроцианидная кислота, что ведет к повреждению поджелудочной железы (схема 2).

Эта теория не способна объяснить распространенность тропического диабета в областях, где эти продукты не употребляют, и почему в областях стабильного употребления кассавы нет “эпидемии” тропического диабета. Вероятно, дело и в способах обработки продукта.

Вариант заболевания связан с употреблением алкоголя, который хранят в специальных емкостях, содержащих небольшое количество цианидов. Страдают заболеванием мужчины в возрасте старше 30 лет в Кении, Уганде и Южной Африке.

Важно!Есть предположение, что ПДПД – форма ИЗСД, а потеря массы тела вторична к нелеченому СД. Это подтверждается частично клиническими особенностями ИЗСД и ПДПД, а также генетическими данными из Эфиопии. Ген HLA DR3 достоверно позитивно ассоциируется с популяцией больных в Эфиопии. Общая протективная ассоциация с ИЗСД и ПДПД найдена для HLA DR2, DR4 не ассоциировалась с ПДПД, но ассоциировалась с генами ИЗСД.

ФКПД вторичен по отношению к тропическому калькулезному панкреатиту и развивается не во всех случаях. Патологические изменения при ФКПД более ярко выражены, чем при ПДПД. Кальцификация расширенного протока и фиброз поджелудочной железы ведут к экзокринной дисфункции и снижению функции b-клеток.

В одном из исследований определено снижение концентрации С-пептида в плазме крови у 75% пациентов, а иммунореактивного трипсина (маркера экзокринной дисфункции) – у 66% больных ФКПД. Это позволяет предположить вторичность развития этой формы диабета по отношению к хроническому панкреатиту.

Экзокринный панкреатический дефицит может быть особенной формой диабета в отличие от такового при неполноценном питании. Это отражает альтернативный взгляд на предполагаемую последовательность событий – дефицит массы тела результат неконтролируемого диабета, т.е. связанное с диабетом недоедание более значимо, чем связанный с недоеданием диабет.

Существует представление о связи дефицита антиоксидантов и повреждения поджелудочной железы как о возможной причине ФКПД. Имеются свидетельства из Индии о том, что генетические факторы и факторы окружающей среды являются компонентами предрасположенности к ФКСД.

Большие семейные агрегации ФКПД обнаружены в Южной Индии, где традиционно высок процент близкородственных браков; 10% пациентов имели членов семьи с калькулезным панкреатитом или экзокринной панкреатической патологией и нарушением толерантности к глюкозе.

Генетические обследования этой популяции продемонстрировали ассоциацию ФКСД с маркером HLA DQB, а также ассоциацию с 3 аллелем гипервариабельного региона гена инсулина, который также ассоциируется с ИНСД. В Северной Индии семейные формы ФКПД не распространены, здесь большую роль играют факторы внешней среды.

Внимание!У больных раком поджелудочной железы диабет обнаруживается в 40-50 % случаев. Причины такой ассоциации недостаточно ясны. Одним из вариантов может быть предрасположенность больных ИНСД к развитию опухоли, с другой стороны, неопластический процесс может затрагивать функцию островковых клеток.

Инсулинотерапия обычно не требуется. Однако хирургическое лечение опухоли (тотальная панкреатэктомия или проксимальная субтотальная панкреатэктомия с дуоденэктомией, приводит к развитию лабильного диабета, как при хроническом панкреатите.

Редким неопухолевым состоянием, ведущим к тотальной панкреатэктомии, является синдром персистирующей гиперинсулинемической гипогликемии у новорожденных; часто у них развивается лабильный диабет после хирургического вмешательства.

В основе диабета при гемохроматозе лежит сочетание наследственности, цирроза печени и, вероятно, повреждающего действия отложений железа в поджелудочной железе. У больных этой группы можно добиться некоторого смягчения проявлений нарушений углеводного обмена после уменьшения концентрации железа.

Диабет, вторичный к гормональным эксцессам

Ряд эндокринных синдромов характеризуется гиперсекрецией контринсулиновых гормонов, ведущих к развитию СД. Синдром Кушинга – секреция кортизола проявляется типичной клинической картиной: лунообразное лицо, центральное ожирение, горб буффало, акне, гирсутизм, артериальная гипертензия, менструальные расстройства.

Совет!Основная причина диабета – АКТГ-секретирующая питуитарная опухоль в 90% случаев, в 10% – кортизол-секретирующие опухоли надпочечников и АКТГ-эктопированные опухоли. Кортизол-индуцированная гипергликемия – результат увеличенной продукции глюкозы печенью и ее нарушенной утилизации.

По данным литературы, 50-94% больных синдромом Кушинга имеют нарушенную толерантность к глюкозе, 13-15% – диабет. После коррекции гиперкортизолемии у 10% больных диагностируется диабет. Так как распространенность ИНСД в общей популяции составляет 5-10%, возможно, что эти пациенты страдают ИНСД, индуцированным гиперкортизолемией.

В исследовании, включавшем 54 пациента, 24% имели умеренно повышенный уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л), который возвращался к норме после операции, за исключением 3 из 4 больных с предварительно диагностированным диабетом. Таким образом, феохромоцитома часто ведет к нарушению ТТГ, но, вероятно, причиннообусловленный диабет развивается только у пациентов с генетической предрасположенностью к ИНСД.

Акромегалия, как известно характеризуюется повышенным уровнем гормона роста. Более чем 90% случаев возникают вследствии СТГ-секретирующей опухоли гипофиза, в остальных имеет место эктопическая секреция СТГ или соматолиберина различными опухолями. СТГ обладает инсулиноподобным и диабетогенным эффектом. Инсулиноподобный эффект, после “острой” нагрузки СТГ длится приблизительно 1 ч.

Важно!Более длительное действие СТГ ведет к диабетическим эффектам – снижению периферической утилизации глюкозы, увеличению липолиза в жировой ткани и снижению ингибиции инсулином печеночной продукции глюкозы. Поэтому у почти 50% больных акромегалией выявляются интолерантность к глюкозе и у 10-15% – диабет.

Успешное лечение акромегалии часто не приводит к излечению диабета; не следует забывать о предрасположенности к ИНСД в общей популяции.

Глюкагонома – редкая опухоль a-клеток островков Лангерганса. Повышение уровня глюкагона в плазме ведет к уникальному клиническому синдрому, который характеризуется некролитической мигрирующей эритемой, потерей массы тела, глосситом, угловым хилеитом и тромбоэмболическими явлениями.

Глюкагон обладает диабетогенным эффектом, усиливая глюконеогенез и липолиз в жировой ткани. В недавнем обзоре всех случаев глюкагономы более чем 80% больных имели диабет. Большинство случаев ИНСД управляемо диетой или пероральными сахароснижающими препаратами.

О диабетическом кетоацидозе сообщалось только в двух случаях. Клиническая манифестация глюкагономы, включающая снижение толерантности к глюкозе, хорошо отвечает на терапию октеотидом – аналогом соматостатина длительного действия.

Соматостатинома – опухоль из d-клеток островков Лангерганса, приводящая к диабету. Гиперсекреция соматостатина опухолью приводит к диарее, стеаторее, холелитиазу и диабету. Диабет обычно протекает благоприятно, возможно, по причине умеренного снижения секреции инсулина.

Внимание!В большинстве случаев факторы, лежащие в основе ухудшения гомеостаза глюкозы, неизвестны. При наследственных инсулинрезистентных синдромах нормальный уровень инсулина неадекватен для адекватного биологического ответа; биохимический признак этих состояний – очень высокий уровень инсулина.

Типичный пациент – молодая женщина (8-30 лет) с небольшим или умеренно выраженным ожирением, acanthosis nigricans, гиперандрогенией (тип А-инсулинорезистентности). Тип В-инсулинрезистентности имеет аутоиммунную природу, связанную с антителами к рецепторам инсулина.

Молекулярная характеристика рецепторов инсулина во многих случаях показала их мутации, которые могут затрагивать различные его функции: транспортировку к мембране клетки, связывание инсулина, аутофосфорилирование. Эти дефекты ведут к инсулинорезистентности, НТГ.

В последние годы доказано увеличение числа болезней, ассоциированных с генетическим дефектом митохондриальной ДНК. Эти нарушения включают различные нервно-мышечные функции и толерантность к глюкозе.

Токсины и лекарства, повреждающие b-клетки Средства от грызунов (PNU, RH 787), принятые случайно внутрь, являются причиной диабета вследствие повреждения b-клеток. Сообщено почти о 300 случаях. Имеются и другие симптомы, включая познавательные нарушения, респираторный дистресс-синдром, аритмию сердца, гипотензию и нейропатию.

В большинстве случаев кетоацидоз развивается через 2-7 дней после интоксикации и формируется инсулинопотребность. Общие пестициды – ДДТ, диелдрин, малатон – также диабетогенны. Сообщалось о случае диабета, развившемся вследствие влияния органических растворителей (толуэн, метиленхлорид).

Совет!Использование пентамидина для лечения пневмонии, (в частности, при СПИД) может быть причиной диабета, гипогликемии или этих обоих состояний. Такие альтерации гликемии отмечались в 30-50% случаев. a-Aргинин, алкалоиды, иммуносупрессивные агенты также затрагивают функцию b-клеток и могут вести к диабету.

Препараты, воздействующие на инсулиновую секрецию. Препараты, блокирующие Са-каналы (верапамил, нифедипин), стимулирующие гипокалиемию (диуретики), a-адренергические средства (эпинефрин, норэпинефрин), b-блокаторы и различные психотропные средства (фенотиазины, трициклические антидепрессанты, препараты лития) могут вести к снижению толерантности к глюкозе путем ингибиции секреции инсулина.

Очевидно, что даже “вторичный” СД развивается у лиц, предрасположенных к “первичному” диабету, и распознавание механизмов последнего позволит все большую часть случаев отнести именно к категории “вторичного”.

Источник: AboutDiabetes.ru